1、No.留 学 申 请 表申请人姓名 所 在 单 位 填 表 日 期 ： 年 月 日东 北 师 大 人 事 处 制【此表可复印使用】填 表 说 明1、此表适用于东北师范大学出国期限三个月以上人员；2、请用蓝黑或黑色钢笔、油质笔认真、如实填写本表，书写端正、整洁，方便请打印；3、本表须有所在单位负责人（院长）出具“是否同意”意见并签字盖章后方可受理。所在单位意见要求说明：内容是否属实、对留学人员学术交流和出国任务等方面的具体要求、是否保留公职；4、凡自行联系项目申请出国留学者（自费公派或自费出国） ，请附邀请函复印件及翻译件；5、国家公派、单位公派者请附录取通知单或邀请函复印件（如无可不附） ；6
2、、报表时请附身份证复印件、学历及学位证书复印件，获奖项目请附获奖证书复印件；7、此表所要求填写内容如表内填写不下，可另附页（A4 格式） ；8、此表中“教学情况”和“科研情况”所要求填写内容以近五年为期限；9、 “联系电话”为直接能找到申请者本人的联系方式（手机或宅电）；10、人事处意见：标明出国类型“国家公派、单位公派、自费公派、自费（辞职） ”、停起薪意见、对出国人员出国目标的具体要求。12姓名 性别 民族出生日期 年 月 日 政治面貌身份证号码贴照片处最高学历 最终学位工作单位 现从事专业行政职务 专业技术职务联系电话 E-mail申请项目名称拟赴往国别留学专业（或研究方向）出国（境）身
3、份 高 研 普 访 博 士 后 博 士 硕 士 本 科 研 修 合 作 研 究 其 他 （ ）中文国（境）外学习单位 外文出国（境）期限 自 年 月 日 至 年 月 日拟出国（境）日期 年 月 日生 活 费 ： 由 提 供国 际 旅 费 ： 由 提 供国 内 旅 费 ： 由 提 供出国（境）费用其 他 费 用 ： 由 提 供3备注学习阶段 起止时间 毕业学校及所学专业 所获学位本 科硕 士博 士受 教 育 经 历博士后起止时间 工 作 单 位 专业技术职务工作经历（请注明入校时间）起止时间 留学国别及院校 留学身份个 人 简 历出 国 留 学 经 历语 种 类 型 成 绩 备 注 英 语 日 语 俄 语 法 语外 语 水 平 德 语 两年内 WSK 考试 外语专业本科毕业 十年内在同语种国家留学经历一年以上 两年内本校外语培训成绩4其他（ ） 其他（ ）课 程 名 称 累 计 学 时本科开课情况研究生教 学 情 况编写教材5获 奖情 况科 研成 果科研情况承 担科 研项 目6获 奖情 况出国（境）具体任务、必要性及预期目标7拟采取的措施及制定的工作计划留学成果汇报形式做报告 写留学总结 专 著 论 文其 他（ ）所在单位意见党政负责人签字： 单 位 公 章：年 月 日8人事处意见负责人签字：年 月 日校领导意见负责人签字：年 月 日备注
