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1东营海红港开发建设有限公司破产债权申报登记表（自然人用、兼作债权申报登记回执）债权申报人： 身份证号： 编号：债权人 姓名 申报时间 年 月 日公民身份证号码 电话代理人 申报 电话债权人 地址 邮编开户银行 账（卡）号原始债权（万） 孳息债权（万） 债权发生时间申报债权金额（万）担保标的 担保物价值 担保债权发生时间财产担保债权金额（万）基本事实债权人签字： 序号申报材料名称 份数 页数是否与原件核对一致 备注1申报材料223456备注1、填妥后，将此表、证据、债权人有效身份证明复印件以及代理人有效身份证明复印件一同提交；2、提交材料的纸张规格应为 A4 纸；书写均应使用蓝黑或黑色碳素墨水。申报材料提交日期： 提交人签字：接受审查人签字：