1、法律援助申请表援审字 第 号 说明：1、申请人填写本申请表前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。2、申请人应如实填写本人的实际情况。3、请按照栏目要求使用正楷文字填写，或在适当 内打。申请人基本情况申请人： 性别： 出生日期： 民族：法定代理人（申请人为无民事行为或限制行为能力时填写）：身份证号码：户籍所在地：工作单位： 联系电话：住所地址： 邮政编码：文化程度： 文盲 小学 中学 大专以上身体状况： 健康 残疾 严重疾病人群类别（可重复交叉）残疾人 老年人（ 60 岁以上） 未成年人 妇女 优抚对象 农村“五”保护 低保对象 农民工 失业人员 少数民族 军人军属 盲聋哑 可能被判处死刑的
2、其他（请注明）申请法律援助事项的类别 刑事案件 请求国家赔偿 请求给予最低生活保障待遇或社会保险待遇请 求给付赡养费、抚养费 、扶养 费 请求给付赡 养费、 抚养费、扶养费请 求支付劳动报酬 主张见义勇行为产生的民事权益 其他（省、自治区、直 辖市人民政府补充规定的法律援助事项，请注明）申请人在申请事项中的法律地位民事诉讼：原告（上诉人） 被告（被上诉人） 第三人行政诉讼：原告（上诉人） 被告（被上诉人） 第三人劳动仲裁：申请人 被申请人非诉讼： 申请人 被申请人刑事： 犯罪嫌疑人 被害人 被害人的法定代理人或其近 亲属自诉人 自诉人的法定代理人 被告人 申请事项法律状态 尚未进入法律程序 侦
3、查 起诉 诉讼 （一审 二审 审判监督程序） 申诉 仲裁 调解 行政处理 行政复议申请法律援助援助方式刑事 辩护 刑事被害人代理 刑事附带民事诉讼 自诉代理 民事诉讼代理 行政诉讼代理 非诉讼代理 （劳动仲裁代理 其他）申请人及家庭经济状况职业收入（含离退休金）每月 元救济金每月 元无收入申 请人家庭人口： 人家庭月平均收入 元家庭月基本开支 元申请人家庭现有价值千元以上财产状况：总价值 （元）申请人家庭自有房产建筑面积： 平方米 使用状况：自用 出租申请法律援助的案情及理由概述：此 栏 由法律援助申 请 人填写以上所填情况均为属实。申请人（法定代理人）签字：年 月 日法律援助审批表援审字 第
4、 号 申请人： 申请事项： 受理申请时间： 年 月 日 申 请人及其家庭经济状况：职业 收入（含离退休金）每月 元救 济金每月 元其他收入每月 元无收入申 请人家庭人口： 人家庭月平均收入 元家庭月基本开支 元是否符合法律援助经济困难标准：是 否 经济困难证明:有 无 案件来源：当事人申请 人民法院指定 公安机关转交 检察机关转交社会 组织转交 律师事务所转交 其他来源（注明） 法律援助事项类别：刑事案件 请 求国家赔偿 请求给予最低生活保障待遇或社会保险待遇请 求发给抚恤金、经济金 请求给付赡养费、抚养费、扶养 费请 求支付劳动报酬 主张见义勇行为产生的民事权益 其他（省、自治区、直 辖市人民政府补充规定的法律援助事项，请注明）受援人分类：残疾人 老年人（60 岁以上） 未成年人 妇女 优抚对象 农村：“五”保护 低保对象 农民工 失业人员 少数民族 军人军属 盲聋哑 可能被判处死刑的 其它（请注明） 提供法律援助方式：刑事辩护 形式被害人代理 刑事附带民事诉讼 自诉代理 民事诉讼代理 行政诉讼代理 非诉讼代理（劳动仲裁代理 其他） 案情概要： 本 栏 目由 值 班律 师 填写（案情概述） 经审查 ，该 申 请 基本符合援助条件， 请 法援 处审查 。 值 班律 师签 名 审查意见： 本 栏 目由援助 处 填写 签名及日期：主人审批意见签名及日期：
