1、放射性同位素异地使用备案表申请文号:受理编号: 批准文号:辐射工作单位: （盖章）辐射安全许可证号单位详细地址 邮 编法定代表人 联系电话辐射安全负责人 联系电话核素名称 出厂日期 出厂活度 现有活度 放射源编码 放射源标号 放射源类别放射源转移使用情况异地作业内容计划作业详细地址 接收单位计划作业起止时间 自 年 月 日 至 年 月 日经办人 联系电话附件： 1、辐射安全许可证 2、事故应急预案3、操作规程 4、仪器清单使用（移入）地省级环境保护局备案：同意放射性同位素转移到 省（自治区、直辖市）使用的备案。不同意放射性同位素转移到 省（自治区、直辖市）使用的备案（理由另附） 。经办人： （
2、公章） 年 月 日移出地省级环境保护局备案：同意放射性同位素转移到 省（自治区、直辖市）使用的备案。不同意放射性同位素转移到 省（自治区、直辖市）使用的备案（理由另附） 。经办人： （公章） 年 月 日使用（移入）地省级环境保护局备案注销：经办人： （公章） 年 月 日移出地省级环境保护局备案注销：经办人： （公章） 年 月 日说明：1、辐射工作单位应当于转移活动实施前 10 日内，分别向使用地和移出地省级环境保护局备案、并接受使用地环境保护局的监督管理。2、辐射工作单位应当在活动结束后 20 日内，分别向使用地和移出地省级环境保护局注销备案。3、本备案表一式 5 份。辐射工作单位完成备案后，将本表各 1 份送使用地、移出地省级环境保护局，自存 3 份。辐射工作单位完成备案注销后，再将本表各 1 份送使用地、移出地省级环境保护局。
