1、教學與學習發展中心學年度 學期學生合作學習團體申請表申請日期： 申請編號： (由本組填寫) 合作學習團體名稱 合作學習主題類別 申請動機專業課程與延伸學科；英檢或多益；競賽或證照；升學或就業；其他。導師鼓勵 任課教師鼓勵其他： 申請人： 申請人電子郵件：合作學習團體成員：成員 姓名 學號 班級別 聯絡電話 電子郵件 身份召集人組員組員組員組員組員組員本申請表請召集人簽名並連同計畫書、承諾書於申請截止日前(遇例假日順延一天)繳交紙本至教學與學習發展中心學生學習輔導組。召集人：(簽名 ) 通過，核定金額： 2000 元 3000 元 4000 元 修正後重送 不通過審查意見： 請於期末成果報告請檢
2、附相關成果(或成績) 請於期末成果報告請檢附英檢成績 請於期末成果報告請檢附論文發表或摘要 其他：審核結果審查小組簽章： 單位主管簽章：附件一教學與學習發展中心合作學習團體計畫書一、 合作學習團體名稱：二、 成立緣起 (概述為何要成立合作學習團體的原因或背景、理念 )三、 具體成效與計畫預期效益 (應具體可行，並列點呈現)(一)1.2.3.(二)(三)四、 進行方式及預定討論主題規劃(至少 8 次，表格請自行增加 )日期 時間 地點 討論主題與內容五、 參考書籍（書名/作者/出版社）或資料（來源）：六、 經費使用預算(每組預算編列以 4000 元為上限，表格可自行增減，無編列項目請刪除) 項目
3、 單價( 元) 數量/單位 總價 (元) 說明用途(請列出採購項目)印刷費 1,000 1 批 1,000 活動資料與講義、試題教材費 100 8 套 800 擬購置項目 A、B、C 、.物品費擬購置項目 A、B、C 、備註：可編列消耗品、油料等，不得編列非消耗品，如器械用具之購置費用屬之餐費 如：誤餐 65*6 人= 元雜支 如文具用品、紙張、錄音帶、資訊耗材、資料夾等小計 新台幣_元800(校內) 2hr 1,600講座鐘點費1,600(校外) 1hr 1,600辦理 OOOO 座談，支付講師費用備註：申請講座補助，需檢附演講大綱及講師資料以利審查交通費 1,360 2 1,720 支付外
4、聘講師往返交通費用，依實際狀況核實報支核實合計 新台幣_元經費補助補充說明：一、凡申請經本中心審核通過，即補助印刷費(註 1)、教材（不含書籍費） 、活動物品、誤餐(註2)、雜支 ，總金額以 4,000 元為上限（檢據實報實銷） 。二、各組可依需要辦理專題講座/工作坊，講座鐘點費 (註 3)及交通費(註 4) 可另外向教學與學習發展中心提申請補助 (不需在本計畫書內編列預算)，惟需於活動前十日檢附活動申請表完成申請(逾期恕不受理)。每組限補助 1 次，補助金額上限為$3,500，主辦單位並得視經費預算調整。備註：註 1 影印費：請勿觸犯著作權法。註 2 誤餐費：限用餐時段，每人 80 元為上限
5、，其總金額不得超過補助金額之三分之一，需檢附活動簽到單。註 3 鐘點費：專題講座講師鐘點費請領校內、外老師分別以 800 元/節、1600 元/ 節為上限，需檢附講師領據、活動簽到單及活動成果摘要。註 4 交通費：專題講座講師交通費，請依照本校主計室國內出差旅費報支要點辦理。交通費包括出差行程中必須搭乘之飛機、高鐵、 船舶、汽車(公民營客運汽車)、火車、捷運 等費用，均覈實報支；搭乘飛機、高鐵、座(艙)位 有分等之船舶者，應檢附票根或購票證明文件。駕駛自用汽（機）車出差者，其交通費得按同路段公民營客運汽車最高等級之票價報支。補充說明1.計畫書內容若不清楚如何填寫，請點閱計畫書填寫參考範例 ，並
6、請撥空詳閱教學與學習發展中心補助學生辦理合作學習團體實施要點2.提醒召集人紙本送件後，務必參加規定之專題講座，將做為申請核定重要參考之一，日期公告於EP 平台最新消息。附件二教學與學習發展中心學生合作學習團體承諾書我們承諾：1. 我們會尊重他人智慧財產權及創意。2. 我們會參與合作學習團體舉辦之討論活動並正常出席活動，以共同協助團體正常運作，並配合教學與學習發展中心，依照中心提供之規範進行作業，如發生各項狀況得要求申請人前來進行說明。3. 我們會依照申請時所繳交之計畫書進行相關活動內容，並依學校規定進行核銷。4. 我們會參加教學與學習發展中心舉辦之成果發表會，並於期限內用心完成期末成果報告及繳交。召集人代表簽名： 年 月 日
