1、附件 2：河北省国际科技合作基地评估申请书（国际创新园类）基 地 名 称： 基 地负责 人： 依托单位名称： 通 讯 地 址： 邮 政 编 码： 联 系 电 话： 传 真： E-mail 地 址： 填 报 日 期： 一、简 表名 称认定年份国合基地 组织推荐部门姓 名职 务 电 话国合基地负责人 传 真 邮 箱专职人员 职务 联系电话专职人员 职务 联系电话国际科技合作管理人员 专职人员 职务 联系电话名 称 主管部门性 质 A. 科技园区 B.科研院所 C.高等院校 D.企业 E.科技中介机构 F.其他依托单位详细地址序号 成果名称 成果类型 是否保密第 1 项第 2 项第 3 项第 4 项
2、第 5 项第 6 项第 7 项代表性成果第 8 项2、 区域研发和产业创新力量集聚能力与贡献1、园区总体功能定位和发展方向请简要介绍国际创新园评估期限内总体工作进展及定位、主要方向与目标；在河北省科技发展、区域创新体系建设中的作用等。2、资源集聚能力序号 入驻企业或机构 研究方向12345吸引企业或其他机构.序号 资金来源 金额（万元）12345吸引投资或政府资助金额.三、国际科技合作与交流序号 已签署合作协议的外国机构 行业领域 国家12345与国外政府、企业、研发机构建立稳定合作关系.序号 组织参加中外科技洽谈会、研讨会 人次12345对区域科技发展的引领、辐射和示范作用.序号 项目名称
3、项目编号 领域 合作机构12345国际合作项目.四、技术转移与产业化技术转移项目数量技术转移项目金额（万元）推动当地经济发展情况 技术转移渠道与服务支撑模式孵化成果转化效益推动产业结构升级、培育新的经济增长点对当地政府的税收贡献五、伍建设与人才培养1、队伍结构与团队建设请简要介绍基地队伍建设和人才培养及引进情况，特别是凝聚、吸引国外优秀人才和团队的措施及取得的成绩。要注明海外高层次人才引进数量，以及是否入选国家人才引进计划。2、基地负责人和引进高端人才代表简介请依次简要介绍基地负责人、引进高端人才的情况。六、日常运行与管理1、运行管理请简要介绍基地内部规章制度建设、日常运行管理工作。2、依托单
4、位支持情况基地与依托单位的关系，基地是否是人财物相对独立的实体，依托单位是否给予了政策、制度、资金和服务保障支持等方面的情况（独立的建制、相对集中的空间、人事、财务、专项经费等）。7、 评估工作总结八、审核意见基地承诺所填内容属实，数据准确可靠。基地负责人：年 月 日依托单位审核意见依托单位负责人签字：（单位公章）年 月 日主管部门审核意见属地（上级）主管部门负责人签字:（单位公章）年 月 日评估机构形式审查意见审核人:年 月 日河北省国际科技合作基地评估申请书（国际联合研究中心类）基 地 名 称： 基 地负责 人： 依托单位名称： 通 讯 地 址： 邮 政 编 码： 联 系 电 话： 传 真： E-mail 地 址： 填 报 日 期： 一、简 表名 称认定年份国合基地 组织推荐部门姓 名职 务 电 话国合基地负责人 传 真 邮 箱专职人员 职务 联系电话专职人员 职务 联系电话国际科技合作管理人员 专职人员 职务 联系电话名 称 主管部门性 质 A. 科技园区 B.科研院所 C.高等院校 D.企业 E.科技中介机构 F.其他依托单位详细地址序号 成果名称 成果类型 是否保密第 1 项第 2 项第 3 项第 4 项第 5 项第 6 项第 7 项代表性成果第 8 项
