1、 建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书 项目名称 建设单位（公章） 申请日期 项目名称 工程地址 项目性质 新建 改建 扩建 技术改造 技术引进 法定代表人 项目负责人 联系人 联系电话 总投资概算 (万元 ) 其中：职业卫生投资 万元 实际总投资 (万元 ) 其中：职业卫生实际投资 万元 建设单位地址 邮政编码 职业病危害预评价报告审核或备案 报告编制单位 审核或备案机关 审核或备案时间 审核批准或备案文号 职业病危害类别 轻微 一般 严重 严重职业病危害建设项目职业病防护设施设 计审查 设计单位 审查机关 审查时间 审查批准文号 职业病危害控制效果评价单位 申请类别 备案 验收 职
2、业健康检查 职工总人数 男 女 职业病危害 接触人数 上岗前体检人数 体检合格人数 职业禁忌证人数 职业卫生培训 受培训负责人 培训单位 应培训人数 实际培训人数 职业卫生 管理措施 职业病防治计划和实施方案 有 无 设置或指定的职业卫生管理机构 有 无 职业卫生 管理制度和操作规程 有 无 职业卫生档案和健康监护档案 有 无 职业病危害事故应急救援预案 有 无 申报单位保证书 本申报单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，承担由此造成的一切后果。 申请单位盖章 法定代表人签字： 年 月 日 年 月 日 主管部门意
3、见： 主管部门领导（签名）： （单位公章） 年 月 日 建设项目职业病防护设施竣工验收 (备案 )申请书 （示范文本） 项目名称： 年产 80 万吨产品生产线技术改造项目 建设单位（公章）： 柳州市工业制造公司 申请日期： 二 00 七年四月十日 项目名称 年产 80 万吨产品生产线技术改造项目 工程地址 柳州市龙城路 60 号生产区二车间 项目性质 新建 改建 扩建 技术改造 技术引进 法定代表人 张 XX 项目负责人 李 XX 联系人 王 XX 联系电话 0772-2888888 总投资概算 (万元 ) 50， 000 其中：职业卫生投资 600万元 实际总投资 (万元 ) 52， 000
4、 其中：职业卫生实际投资 700 万 建设单位地址 柳州市龙城路 60 号 邮政编码 545001 职业病危害预评价报告审核或备案 报告编制单位 广西职业病防治研究所 审核或备案机关 广西壮族自治区 卫生计生委 审核或备案时间 2006 1 8 审核批准或备案文号 桂卫监督 200619 号 职业病危害类别 轻微 一般 严重 严重职业危害建设项目职业病防护设施设计审查 设计单位 北京市工业设计院 审查机关 广西壮族自治区 卫生计生委 审查时间 2006 3 8 审查批准文号 桂卫监督 200621 号 职业病危害控制效果评价单位 广西职业病防治研究所 申请类别 备案 验收 职业健康检查 职工总
5、人数 男 女 职业病危害接触人数 210 150 60 上岗前体检人数 210 150 60 体检合格人数 210 150 60 职业禁忌证人数 0 0 0 职业卫 生培训 受培训负责人 王 XX 培训单位 龙城卫生监督所 应培训人数 210 实际培训人数 210 人 职业卫生 管理措施 职业病防治计划和实施方案 有 无 设置或指定的职业卫生管理机构 有 无 职业卫生管理制度和操作规程 有 无 职业卫生档案和健康监护档案 有 无 职业病危害事故应急救援预案 有 无 申报单位保证书 本申报单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所 附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申报单位 (盖章 ) 法定代表人签字： (法人亲笔签名 ) 2007 年 4 月 10 日 2007 年 4 月 10 日 主管部门意见： 同意申报。 主管部门领导 (签名 )： (主管部门领导亲笔签名 ) (单位公章 ) 2007年 4月 15日
