1、北京众信国际旅行社股份有限公司 北京市朝阳区东土城路 12 号怡和阳光大厦 B 座 4F 100013 :86-10-6448 9696 :+86-10-6448 9955 T FBeijing UTour lnternational Travel Service Co.，Ltd. Add： B-4F，YiHe YangGuang Plaza ，No.12 Dong TuCheng Road，Chaoyang District，Beijing China 注：此表格内容应有申请人亲自将所有符合的项目必须完整、准确填写，若因客人漏填、误填，或字迹不清、或有意隐瞒信息造成的不良结果由客人自行承担。
2、1.姓名 曾用名 2.性别 3.婚姻状况 4.护照号码5.身份证号码 6.出生地 省 市 7. 出生日期 年 月 日8.护照签发日 年 月 日 9.护照有效期至 年 月 日10. 护照签发地 省 市 11.电子信箱 12 谁提供费用中文 邮编13.家庭地址（含门牌号及邮编） 英文中文 入职时间14.单位/或学校(退休人员填写退休单位)名称 英文中文 邮编15.单位/或学校(退休人员填写退休单位)详细地址英文16.职务(简要描述工作内容) 17. 月薪18. .家庭电话(含区号) 19. 移动电话20. 单位电话(含区号) 21. 单位传真(含区号)21.是否有亲属在美国： 丈夫/妻子 是 否
3、父亲/ 母亲 是 否 未婚妻/未婚夫 是 否(美国公民、绿卡或签证号) 儿子/ 女儿 是 否 兄弟/姐妹 是 否其他亲属是否在美国：22.有人曾为您及您本人曾提出移民美国的申请： 是 否23.是否申请过赴美旅游、探亲或商务（因公/因私）： 是 否如回答是 何时？ 何地？ 哪种签证? 是否获得签证？ 是 否24.您是否到过美国（因公/因私）： 是 否 入境时间 逗留了多久？ 签证号码 入境时间 逗留了多久？ 签证号码 年份 国家 年份 国家25.过去十年曾进入的所有国家30.您此次赴美国的目的：申请人签名： 年 月 日北京众信国际旅行社股份有限公司 北京市朝阳区东土城路 12 号怡和阳光大厦 B
4、 座 4F 100013 :86-10-6448 9696 :+86-10-6448 9955 T FBeijing UTour lnternational Travel Service Co.，Ltd. Add： B-4F，YiHe YangGuang Plaza ，No.12 Dong TuCheng Road，Chaoyang District，Beijing China 补 充 信 息 表1. 申请人姓名： 2. 申请人配偶姓名： 3. 请列出您所有曾经和日前就读的学校（包括职校）4. 请列出您所有曾经工作过的单位/公司（不包括现就职单位）单位名称 电话地址 邮编 本人职位单位1 雇佣
5、时间 年至 年 主管姓名单位名称 电话地址 邮编 本人职位单位2 雇佣时间 年至 年 主管姓名单位名称 电话地址 邮编 本人职位单位3 雇佣时间 年至 年 主管姓名5. 请列出曾经授予您护照的国家：6. 您的护照是否曾经遗失或被盗？7. 请列出您现在和曾经所属/捐助/ 工作过的职业协会、社会团体和慈善机构。8. 您是否有枪械、爆炸、核装置、生物或化学方面的经验、特殊技能或受过培训？如果是，请给予解释。9. 您是否曾经参军？如答是，请列出服役的国家、军种、军衔，军事特长以及服役日期。10.我谨声明，以上所填各项内容均真实、详尽。我明白：所列内容如被发现不实或不详，我将承担由此造成的一些后果。申请
6、人签名： 年 月 日日期从 到 申请人就读学校的名称及地址、电话 课程类别 学历/学位年 年名称地址电话 邮编年 年名称地址电话 邮编年 年名称地址电话 邮编北京众信国际旅行社股份有限公司 北京市朝阳区东土城路 12 号怡和阳光大厦 B 座 4F 100013 :86-10-6448 9696 :+86-10-6448 9955 T FBeijing UTour lnternational Travel Service Co.，Ltd. Add： B-4F，YiHe YangGuang Plaza ，No.12 Dong TuCheng Road，Chaoyang District，Beiji
7、ng China 家 庭 成 员 表姓名必须用标准汉语拼音和汉字填写，包括有血缘关系，半血缘关系或领养关系在内的所有亲属，不论其现在身在何处均应填写。如其中有人已经去世，则应在“现住址”栏内注明，出生日期和出生地点照常填写。若离异，配偶信息仍然需要完整填写1. 申请人本人汉语拼音姓名（须与护照相同）： 汉字姓名： 2. 申请人配偶汉语拼音姓名： 汉字姓名： 3. 申请人父母4. 申请人子女（包括已婚的、未婚的、在国内、国外的均须填写）出生日期及地点姓名 关系 婚姻状况 年 月 日 地点 现在地址 现在职业5. 申请人兄弟姐妹（包括已婚的、未婚的、在国内、国外的均须填写）出生日期及地点姓名 关系 婚姻状况 年 月 日 地点 现在地址 现在职业6. 如果上述成员以前曾申请过某种美国签证，不论在哪里申请、批准与否都请注明姓名 签证类别 批准还是拒签 日期及地点 配偶出生日期 年 月 日 配偶出生地点 省 市配偶单位名称 配偶现在职业配偶单位电话 配偶移动电话（如离异）结婚时间 离婚时间出生日期及地点关系 姓 名年 月 日 地点 现在地址 现在职业申请人之父亲申请人之母亲
