绵阳市医疗保险定点医药机构申请表机构名称机构类型 医院 门诊 零售药店 地 址单位法人 身份证号 电话负 责 人 身份证号 电话单位开户银行账号申请服务类别1住院服务 2门诊服务 3门诊慢性病服务4门诊特殊重症服务 5异地就医服务 6医保购药服务7生育保险服务 基本条件1.已取得的证照： 。2.住院床位 张（医院填写），单位职工总数 人，本单位注册专业技术人员 人，其中初级职称 人，中级职称 人，高级职称 人。3.参加社会保险 人（不含居保或新农合）。4.房屋面积 平方米（医院填写建筑面积，诊所、药店填写营业面积）。5.药品品种数量 。5.开始正常营业时间： 年 月 日。6.房屋可使用期限 年。7.有无主管部门出具的财务管理制度规范的意见（医院填写）： 。8.信息系统健全，保证数据实时、准确、完整上传。本单位自愿承担绵阳市基本医疗保险服务，申请成为医疗保险定点机构，并承诺所提供的资料及信息真实完整。机构负责人（法人）签名： （单位盖章） 申请日期： 年 月 日填表说明：1.证照、主管部门的意见提供复印件并加盖单位印章。2.零售药店药品品种提供相关凭证。3.“共同条件”及“基本条件”中所列项目的证明材料在提交申请表时附后。
