1、宁德市基本医疗保险转诊转院申请表姓 名 身份证号 城镇职工 城乡居民 性 别 工作单位转出医院 联系方式科 别 拟转入医院病情摘要及转诊转院理由：申请医师签名： 科室主任签名：年 月 日 年 月 日病人（或亲属）意见并签名：医院医保办（医务科）审核意见：（盖章）年 月 日医保中心经办机构医疗管理科审核意见：（盖章）经办人： 审核：年 月 日备注：转院须知1、转入的医院只限于参保地医疗保障基金管理中心确认的医院。2、因病情需要转院的病人，按有关规定报市医管中心参保地经办机构批准后方可办理转院手续，并结算转院前一切医疗费用。转入未联网的定点医院发生的费用，先由病人垫付，待出院一个月内后持有关手续办
2、理核销。3、未经批准自行转诊转院的，其医疗费用医管经办机构不予支付，因病情危急转院的，须于转院后五个工作日内补办手续。4、此表一式两份，医管经办机构、患者各一份。申报材料（一）住院医疗费用报销：参保人员在异地（不含境外）所发生的医疗费用在费用发生后原则上在一个月内持以下材料到参保地医管中心报销（报销受理终结日为次年的 3 月 31 日）:1.宁德市基本医疗保险转诊转院审批表 ；2.医疗费用发票；3.医疗费用汇总清单；4.疾病诊断证明书；5.出院小结；6.长短医嘱复印件;7.如有手术治疗，需提供手术记录单；如有放射治疗，需提供放疗记录单；8.宁德市基本医疗保险异地医疗参保人员住院核对表 ；9.本人工作单位的开户银行及账号（即对公账号） ，若无单位则提交本人身份证复印件与参保地农业银行或兴业银行账号复印件（注明户名、开户行、账号） 。（二）门诊特殊病种治疗项目费用：参保人员在异地发生的特殊病种门诊医疗费用、报销受理终结日为次年的 3 月 31 日,报销所需材料：1.医疗费用发票；2.医疗费用明细清单；3.门诊病历资料；4.宁德市基本医疗保险转诊转院审批表复印件；5.本人工作单位的开户银行及账号，即提交本人身份证复印件与参保地农业银行或兴业银行账号复印件（注明户名、开户行、账号） 。（以上所需材料由医院提供的均需加盖医院章有效；因材料需存档，参保人员若有需要，请先自行复印留存。 ）
