放射诊疗许可申请表（注销）医疗机构(盖章) 申请日期东莞市卫生和计划生育局制医疗机构名称 负责人地 址 邮 编联 系 人 电 话 传 真放射诊疗许可证号 发证日期介入放射学DSA 介入放射诊疗 其他影像设备介入放射诊疗许可的诊疗项目X 射线影像诊断X 射线 CT 影像诊断 CR 影像诊断 DR 影像诊断 其他 X 射线影像诊断 乳腺 X 射线影像诊断 普通 X 射线机影像诊断 牙科 X 射线影像诊断 注销原因提交资料（1）放射诊疗许可注销申请表 （2）医疗机构执业许可证正、副本复印件 （3）放射诊疗许可证正、副本原件 （4）注销情况说明 （5）申请材料真实性自我保证声明（单位） （6）授权委托书 申请单位意见负责人（签章）： 单位（章）年 月 日受理 审核 注销受 理 人 受 理 日 期 年 月 日卫生监督员意见：签名： 年 月 日审核意见：签名： 年 月 日审批意见：签名： 年 月 日注销情 况经办人意见： 注销日期：年 月 日签名：年 月 日 经办人签名：:
