横浜市上白根指定管理者申請書類(申請団体役員名簿)公施設 横浜市上白根（平成年月開館予定）所在地 横浜市旭区上白根町番地他団体名（商号又名称）住 所役職 氏名 性別 住所 生年月日横浜市上白根指定管理者資格要件規定暴力団（暴力団員不当行為防止等関法律（平成年法律第 77 号）第条第号規定暴力団。 ）又構成員統制下団体確認、横浜市神奈川県警察本部対調査照会資料使用同意。平成 年 月 日住 所： 団 体 名 ： 代表者名： （様式）印
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