乡村医生考核表.doc

乡村医生考核表 乡村医生基本信息 姓名： 性别： 出生日期： 身份证号： 乡村医生执业证书号码： 注册村医疗卫生机构名称： 家庭住址： 联系电话： 专业技术职称： 学历： 毕业学校和专业： 执业起始时间： 年 月 考核信息 考核周期： 年 月至 年 月 考核完成时间： 年 月 日 个 人 述 职 签名： 年 月 日 考核结果 考核委员会主任： 年 月 日 乡村 医生对考核结果意见 签名： 年 月 日 日常工作和年度考评 （卫生院填写） 院长签字（盖章）： 村民代表评价 代表签字： 村委会意见 村委会盖章： 注：乡村医生对考核结果有异议的，可以在收到考核评定结果之日起 15 日内， 向考核委员会提出复核申请。乡村医生逾期未提出异议的，视为接受考核结果。