1、 1 修理计量器具许可证申请、考核表 （示范文本） 单位名称（加盖公章） 北京市 XXXXX 有限公司 (单位名称和单位公章应与 营业执照及 组织机构代码名称完全一致 ) 组织机构代码 123456789 法人代表姓名 XXX(法定代表人名称与营业执照一致 ) 单位地址 北京市 XX 区 XX街 XXX 号 邮政编码 100029 已获得各类认证情况 质量体系； 计量体系； 环境体系； 其他 申办类型 首次申请 增 项 复查换证 场地迁移 换证 其他 申办 人 姓名 XXX 单位 电话 XXXXXXXX 申办人 手机号 XXXXXXXXXXX 单位电子信箱 XXX 单位传真 电话 XXXXXX
2、XX 一、申报项目（ 按计量检定规程填写，申报项目内容多不够填写时可另附纸填写 ） 序 号 计量器具 名称 规 格 (测量范围 ) 准确度 （最大允 许误差） 计量检定规程名称及代号 型批目录分类及代号 计量器具名称及代码 备注 1 燃油加油机 XX 0.2 JJG443 燃油加油机检定规程 15 加油机 121405500燃油 加油机 复 查 注： 1、 计量器具一定是在新的型批目录内的计量器具 ； 2、 填写 “ 计量检定规程名称及代号 ” 、 “ 型批目录分类及代号 ” 、 “ 计量器具名称及代码 ”时 网上 选项 。 二、企业基本情况 企业经济类型： 股份有限公司 职 工 人 数 ：
3、80 修理计量器具产品 ： 加油机 企 业 规 模：大型 中型 小型 已获修理计量器具许可证编号： 京制 XXXXXX 号 有效许可证数量： 1 有效期至： 2010-06-20 修理具体地址及邮政编码： 北京市 XXX 区 XXX 街 XXX 号； 100010 异地修 理分支机构营业执照号： 2101234567890 负责人： XX 联系电话： 123456 三、考核情况 （ 考核结论申请人不填写，考核组填写 ） 、修理所需关键设备： 项目序号 名称 基本情况 考核结论 1 XX XX 2 XX XX 2 、 检验 环境条件：（ 根据申报项目检定规程所要求的条件考核 ） 基本情况 考核结
4、论 1.环境温度 :-25 C +55 C 2.相对湿度 :大于 30%RH 90 3. 大气压力 86kPa 106kPa 、 检验 用标准器： 序号 名称 准确度 检定 /校准证书有效期 考核结论 1 标准金属量器 最大允许误差 0.05% 2010-12-02 2 温度计 0.2 C 2010-12-02 3 秒表 0.1 秒 2010-12-02 4 水平 仪 0.05mm/m 2010-12-02 、 检验 人员 姓名 性别 文化程度 职称 持证情况 考核结论 项目 发证单位 XXX 女 大专 工程师 燃油加油机 XXX 培训机构 XXX 男 大学 工程师 燃油加油机 本单位 、维修
5、质量保证制 度、原始记录及有关管理制度： 计量管理制度 外购件进场验收制度和管理制度 检验制度 设备 管理制度 用户服务制度 质量岗位责任制度质量奖惩制度 、其他： （ 申请人需要补充说明内容） 四 、考核综合意见： （ 考核组填写 ） 考核结论： 考核组长 /证号： 考核组员 /证号： 、 考核日期： 年 月 日 3 企 业 承 诺 依据中华人民共和国行政许可法和有关法律法规的规定，本企业承诺如下： 1、所提交的全部申请材料真 实、合法、有效。 2、严格执行法律、法规、规章的规定和强制性标准、国家计量器具型式评价大纲、国家计量检定规程的要求，承担违反法律、法规、规章的规定所产生的一切后果。 3、已按照行政许可有关规定和要求完成了申办行政许可的各项准备工作，可以随时接受评审、审查或检验检测。 4、 获得许可后， 严格按照有关法律法规规定的行政许可条件从事生产经营活动，并保证持续满足许可条件。 企业法定代表人（签字）： （单位公章） 年 月 日
