附件4-1 北京市废旧放射源送贮（返回）备案表.doc

辐射安全许可证注销申请表 申请文号： 申请时间 : 单位名称 (盖章 ) 地 址 法定代表人 电话 证件类型 居民身份证 号码 种类和范围 证书 编号 川环辐证 xxxxx 发证日期 xxxx 年 xx 月 xx 日 有效期至 xxxx 年 xx 月 xx 日 经办 人 联系 电话 附件 1、许可证注销的申请报告 2、废旧放射源回收、收贮备案表 3、已获批准的放射性工作场所退役证明材料 4、辐射安全许可证正、副本 5、其他 环保部门意见 : 同意注销，原许可证正、副本收回 不同意注销（另附理由） (盖章 ) 负责人： 经办人： 日期：