1、职业病防治规划检查记录表 （ 企业 ） 检查 企业 检查人 检查项目 检查人 检查项目 检查人 检查项目 序号 检查项目 检查方式 /内容 检查标准 结果 备注 1 用人单位建立职业病防治责任制，建立各项主要卫生管理制度 查文件资料 以文件形式建立责任体系，明确职责，建立 13项职业卫 生管理制度并向劳动者公布 建立责任制是 /否 建立制度是 /否 2 职业卫生管理机构和人员落实情况 查文件资料 用人单位建立职业卫生管理机构负责职业卫生管理工作， 100 人以上单位应有职业卫生管理专职人员 建立机构是 /否 落实人员是 /否 3 职业卫生教育培训情况 查培训合格证书，培训考核记录资料 。现场抽
2、查 5 名劳动者，检查接受培训情况。 企业主要负责人和管理人员应参加安监部门组织的职业卫生培训并取得合格证；接害劳动者应参加岗前、岗中职业卫生培训 负责人和管理人员培训 是 /否 劳动者培训是 /否 4 职业卫生“ 三同时 ” 和现状评价情况 查立项和批复文件，评价报告 应按规定开展预评价、设计审查和控效评价，未开展的应补做现状评价。评价报告应报安监部门审核或备案。 开展三同时是 /否 开展现状评价是 /否 5 个人劳动防护用品配备情况 查劳保用品的购买发放记录，现场抽查 5 名劳动者，检查劳动防护用品发放和佩戴情况。 为接害劳动者提供符合国家标准的个人劳动防护用品并按要求佩戴 防护用品配备是
3、 /否 6 职业病防护设施配备情况 查防护设施台账和检维修记录 工作场所配备职业病防护设施并正 常运转 防护设施配备是 /否 7 职业健康监护情况 查职业健康监护档案及体检报告， 现场抽查5 名劳动者，检查开展体检情况。 按规定要求开展职业健康检查并建立职业健康监护档案 开展体检是 /否 建立档案是 /否 8 职业病危害项目申报情况 查申报回执记录 按规定开展职业病危害项目申报及变更申报，信息及时准确 是 /否 9 职业病危害警示标识设置情况 查警示标识台账，现场抽查 3个职业病危害岗位。 在 设备的醒目位置 设置职业病危害警示标识和中文警示说明，内容和形式应符合 相关 规范要求 设置标识是
4、/否 10 职业病危害因素定期检测和日常监测情况 查检测报告和监测记录 开展职业病危害因素的定期检测和日常监测 定期检测是 /否 日常监测是 /否 11 职业病诊断鉴定情况 查用人单位和诊断机构资料记录 用人单位安排疑似病人接受诊断及鉴定；机构按要求受理申请 用人单位是 /否 诊断机构是 /否 12 用人单位与职工签订劳动合同 或签订劳动安全卫生专项集体合同 并履行职业病危害告知义务 现场抽查 5 名劳动者，检查 劳动合同及告知附页内容 告知危害种类、后果、防护措施及待遇， 并有劳动者 本人签字 是 /否 13 用人单位为劳动者 办理 工伤保险 检查工伤保险参保登记资料， 现场抽查 5 名劳动
5、者 核实参保情况 手续资料齐全，按规定落实 是 /否 14 外包工或劳务派遣工的职业卫生管理 检查劳务合同、工作记录、档案资料、体检报告 劳动合同应履行职业病告知义务；劳动者应接受职业卫生培训；劳动防护用品应按规定配备和使用；应组织开展职业健康检查 是 /否 部分完成 15 职业病疑似或职业病人是否享受法定待遇 抽查职工，检查资料记录 享受法定相关待遇 是 /否 部分完成 16 有毒有害作业岗位 津贴落实情况 企业提供有毒有害作业岗位职工名单和证明津贴发放的财务记录 按照 有毒有害作业岗位津贴实施办法 落实岗位津贴 是 /否 17 女职工、未成年工特殊保护政策落实情况 企业提供女职工、未成年工名单和岗位明细情况 按照 劳动法第七章 相关规定落实 女职工和未成年工特殊保护 政策 是 /否 18 企业工会参与职业病防治工作情况 企业提供工会开展相关职业病防治工作的资料记录 依法履行工会的监督、建议、协调等职责 是 /否 19 职业安全卫生防护 “工具包” 工作法落实情况 检查企业落实“工具包”开展防护的资料记录 推广应用 “ 工具包 ”工作法，指导职工正确佩带劳动保护用品 是 /否
