1、 1 卫生计生机构安全生产督查记录表 被督查单位： 1、机构人员基本情况 1.1 单位名称： 1.2 法定代表人： 1.3 分管领导： 1.4 电话（传真）： 1.5 治安保卫部门： 1.6 负责人姓名（电话）： 1.7 消防安全部门： 1.8 负责人姓名（电话）： 1.9 后勤保障部门 1.10 负责人姓名（电话）： 1.11 医疗安全部门： 1.12 负责人姓名（电话）： 1.13 治安保卫（编内 人，编外 人） 1.14 消防安全（编内 人，编外 人） 1.15 后勤保障（编内 人，编外 人） 1.16 医疗安 全（编内 人，编外 人） （备 注： ） 2.制度建设自查情况 2.1 安全
2、保卫制度 建立 种类数： 数量累计： 未建 2.2 消防安全制度 建立 种类数： 数量累计： 未建 2.2 后勤保障制度 建立 种类数： 数量累计： 未建 2.3 医疗安全制度 建立 种类数： 数量累计： 未建 2.4 治安保卫岗位责任制 落实 否 2.5 责任书 签 否 2.6 消防岗位责任制 落实 否 2.7 责任书 签 否 2.8 后勤保障岗位责任制 落实 否 2.9 责任书 签 否 2.10 医疗安全岗位责任制 落实 否 2.11 责任书 签 否 2.12 治安保卫应 急预案 落实 否 2.13 治安保卫资料 健全 否 2.14 后勤保障应急预案 落实 否 2.15 后勤保障资料 健全
3、 否 2 3.自查 意见及补充的问题隐患 督查组整改意见： 补充的问题隐患： 督查组组长签字： 201 年 月 日 （包括对本次治安保卫、消防安全、后勤保障和医疗安全等检查情况的认可） 受查单位负责人签字： （单位盖章） 201 年 月 日 （包括对本次治安保卫、消防安全、后勤保障和医疗安全等检查情况的认可） 3 4、治安保卫自查情况 4.1 单位行政值班管理情况： 4.2 中控室管理情况： 4.3 门卫、安全巡逻管理情况： 4.4 应急队伍建立和演练情况： 4.5 防恐防暴、处突措施落实情况： 4.6 毒麻药品、放射源管理和防护情况： 4.7 保安人数进队伍管理情况： 4.8 护工（包括临时
4、人员）管理情况： 4.9 其他检查情况： 4 5.消防安全自查情况 5.1 消防设施经有资质的 专业单位定期维护保养 是 否 5.2 干粉、二氧化碳等灭火器经有资质的专业单位按期监测 是 否 5.3 火 警 自 动报 警 、排 烟 系统 功 能 正常 不正常 5.4 室内消火栓功能 正常 不正常 5.5 消防水泵是否符合标准 是 否 5.6 消防增压稳压设备符合标准 是 否 5.7 气体灭火设施功能正常 是 否 5.8 消防广播、消防电话功能 是 否 5.9 防火卷帘功能 正常 不 正常 5.10 防火门的耐火等级、位置、功能 是 否 5.11 病房报火警流程 是 否 5.12 高 层 建 筑
5、 配 备 逃 生 自 救 器 材 是 否 5.13 消防电梯运行是否正常 是 否 5.14 疏散通道、安全出口是否通畅 是 否 5.15 消防车道及消防扑救场地是否被阻塞占用 是 否 5.16 疏散指示及应急照明设施功能 正常 不正常 5.17 高层楼房是否设置避难间 是 否 5.18 集体宿舍消防安全措施 有 无 5.19 灭火预案及疏散预案是否健全 有 无 5.20 消防演练“跑点” 情况 优秀 良好 一般 不合格 5.21 消防监控人员持证上岗 是 否 5.22 消防控制室值班记录 有 无 5.23 配电室值班记录 有 无 5.24 消防控制室报警主机主备电源 有 无 5.25 消 防
6、设 施 日 常 维 护 保 养 记 录 有 无 5.26 建筑、装修改造施工场所消防安全措施 有 无 5.27 消防设施使用说明 有 无 5.28 消防四个能力抽查情况 优秀 良好 一般 不合格 5 6.治安消防主要问题隐患 受查单位自查的问题隐患： 督查组发现的问题隐患： 督查人员签字： 201 年 月 日 受查部门负责人签字： 201 年 月 日 联系方式： 6 7.后勤保障自查情况 7.1 水电气运行管理制度 有 无 7.2 水电气运行操作规程 有 无 7.3 水电气供应关键部位是否设立警示标志 是 否 7.4 是否有燃气报警装置 有 无 7.5 配电设施是否经有资质的专业单位按期监测
7、是 否 7.6 配电室值班记录 有 无 7.7 配电室安全防护用品是 否齐全 是 否 7.8 配电室是否双人双岗 是 否 7.9 配电室工作人员是否持证上岗 是 否 7.10 备用发电机现场测试是否正常 是 否 7.11 备用发电机是否有测试运行记录 是 否 7.12 电梯设施经有资质的专业单位按期监测 是 否 7.13 电梯是否有检测报告 有 无 7.14 电梯操作人员是否持证上岗 是 否 7.15 建筑物是否有防雷检测报告 有 无 7.16 锅炉运行经有资质的专业单位按期监测 是 否 7.17 锅炉操作人员是否持证上岗 是 否 7.18 制氧设备及其运行情况 完好 一般 较差 7.19 制
8、氧设备操作人员是否持证上岗 是 否 7.20 液氧罐安全阀年检 是 否 7.21 氧气站设置场所是否符合标准 是 否 7.22 氧气站是否有自动报警装置 是 否 7.23 氧气罐去脂记录 是 否 7.24 压力容器仪表检测 是 否 7.25 食堂灭火设备 是 否 7.26 食堂是否有卫生许可证 有 无 7.27 食堂工作人员是否有健康证 是 否 7.28 饭菜是否按规定留样 是 否 7.29 饮水系统日常卫生检测 有 无 7.30 饮水系统是否有卫生许可证 是 否 7.31 现场施工设立安全警示标志 是 否 7.32 施工现场建立安全防护设施 是 否 7.33 污水监测化验结果 是 否 7.3
9、4 污水站设备设施运行是否正常 是 否 7.35 防护用具配备 是 否 7.36 有限空间操作管理制度是否健全 是 否 7 8.后勤保障主要问题隐患 受查单位自查的问题隐患： 督查组发现的问题隐患： 督查人员签字： 201 年 月 日 受查部门负责人签字： 联系方式： 201 年 月 日 8 9.医疗安全自查情况 9.1 危急值班报告制度 有 无； 途径 有 无； 执行 是 否 9.2 防止患者医疗伤害设施 有 无 标识 有 无 9.3 医务人员急救培训知识 有 无 培训效果 好 坏 9.4 医疗不良事件上报制度 有 无 ； 途径 有 无； 执行 是 否 9.5 毒麻药品管理制度 有 无 ；
10、途径 有 无； 执行 是 否 9.6 相似药品管理制度 有 无 ； 途径 有 无； 执行 是 否 9.7 二级及以上生物试验室配置监控设 施 是 否 9.8 二级及以上生物试验室配置门禁系统 是 否 9.9 级及以上生物试验室是否有应急处置预案 是 否 9.10 剧毒危险化学品保存场所独立 是 否 9.11 剧毒危险化学品使用许可证 是 否 9.12 剧毒危险化学品存放环境配置监控措施 是 否 9.13 危险化学品专柜存放，有人管理，有标识 是 否 9.14 废弃化学品、医疗废物规范处理 是 否 9.15 放射源独立空间贮存 是 否 9.16 贮存场所配置 监控、防盗、报警设施 是 否 9.1
11、7 放射源贮存场所实行双人双锁管理 是 否 9.18 制定放射源事故应急处置预案 是 否 9.19 是否设置医疗纠纷投诉机构 是 否 9.20 是否配备医疗纠纷调处专职工作人员 是 否 9.21 是否建立医疗纠纷处理工作制度 是 否 9.22 是否制定医疗纠纷处理应急预案 是 否 9.23 年发生医疗纠纷数 9.24 年处理完毕医疗纠纷数 9.25 医疗责任险开 展情况 9.26 医疗意外险开展情况 9.27 医患关系宣传教育情况 9.28 其他相关情况 9.29 一键式报警装置 是 否 9.30 救护车管理制度 是 否 9 10.医疗安全主要问题隐患 受查单位自查的问题隐患： 督查组发现的问题隐患： 督查人员签字： 201 年 月 日 受查部门负责人签字： 联系方式： 201 年 月 日
