1、阿拉善盟特种设备检验所 质量管理体系文件 文件编号： AMTJ-JL-19 第 1 页 共 2 页 特种设备定期检验申请书 编号： AMTJ-JL-19 序号：年号顺序号 一、申请（由申请单位填写） （一）申请单位信息 单位名称 单位地址 邮政编码 电子邮箱 主管人员 传真号码 联系人员 联系电话 （二）申请检验设备信息 设备名称 设备型号 制造单位 设备编号 安装地点 单位内部编号 使用证号 注册代码号 层站数量（电梯） 维保单位（机电） 维保单位联系及电话（机电） 备注：如一个单位同时申请多 台设备的定期检验时，可分别将设备信息填入附表中，做为本单位书的附件 阿拉善盟特种设备检验所： 根据
2、特种设备安全法、特种设备安全监察条例的规定，特提出上述定期检验申请，请给予安排，我单位将按照特种设备安全技术规范的要求做好定期检验前的各项准备工作和定期检验中的各项配合工作，对检验单位提出的问题及时进行整改。 关于检验的准备工作 : 符合要求 不符合要求 预约定期检验时间： 年 月 日 申请单位：（公章） 申请单 位经办人：（签字） 日期： 二、受理（由检验单位填写） （一）予以受理决定 经审查认为符合条件，予以受理，已安排符合要求的检验检测人员从事本次定期工作，定于 年 月 日到现场实施检验。 已将上述受理情况于 年 月 日按双方的约定的 方式通知了申请单位的经办人。 科室负责人：（签字）
3、日期： （二）不予受理决定 经审查认为，你单位申请的 定 期检验，因为 原因，不能受理该项检验业务，已将上述不受理情况于 年 月 日按双方的约定的 方式通知了申请单位的经办人 。 如不服本决定，可在收到本决定书 15 日内，依法向本地区市场监督管理局申请复议，或者 3 个月（法律、法规另有规定的近规定日期执行）内向人民法院提起行政诉讼。 科室 检验科室负责人：（签字） 日期： 注：检验单位地址：巴彦浩特新区贺兰路安德街阿拉善盟特种设备检验所办公大楼（三楼） 阿拉善盟特种设备检验所 质量管理体系文件 文件编号： AMTJ-JL-19 第 2 页 共 2 页 定期检验申请书附件 序号 设备名称 安装地点 产品编号 设备型号 备注
