1、特种设备焊接操作人员复审申请表 姓 名 李 三 性 别 男 2 寸白底 彩色照片 通信地址 长春市 *区 *街 *号 学 历 高中 邮政编码 130* 公民身份证号 2201231980* 联系电话 138000* 原发证机关 长春市质量技术监督局 证书 编号 原证书编号 发证日期 原证书发证日期 申请复审考试项目 上次考试时间 申请复审考试项目 上次考试时间 按 TSG Z6002-2010特种设备焊接操作人员考核细则要求填写 原发证日 期 是否委托考试机构办理复审手续： 是 否 用人单位 长春市 *公司 单位地址 长春市 *区 *街 *号 单位联系人 张三 联系电话 876* 工作简历 *
2、年 *月至 *年 *月在 长春市 *公司 从事焊接工作。 用人单位 意见 申请人安全教育和培训： （日期填写看后面备注） 申请人 *年至 * 年每年的 *月到 *月由 长春 *公司 (用人单位名称 )进行了安全教育和培训，保证该同志具备了必要的安全作业知识、作业技能和知识更新，经考核通过。 申请人违规、违法等不良记录：本人无违规、违法等不良记录。 （用人单位公章） 年 月 日 相关资料 特种设备作业人员证（原件及复印件）； 身份证复印件 1 份； 照片（近期 2 寸、正面、免冠、白底彩色照片， 4 张）； 特种设备焊接操作人员焊绩记录表（原件） ； 医疗卫生机构出具的含有视力、色盲等内容的身体
3、健康证明 （原件）； 持证期间安全教育和培训证明； 持证期间未中断从事工作证明和没有违章作业等不良记录证明； 经有资质的考试机构出具的考试合格证明； 其他 ； 声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。 申请人 (签名 ): 日期： 注： (1)用人单位（或者培训机构）应当明确申请人经过安全教育和培训情况，并且确认申请人是否有违规、违法等不良记录 .(2)如果 申请复审作业项目较多，可以另附页。 (3)在持证期间从事该工作应中断时间没有超过 1 年 .（此表要求电子版填写） 电话： 0431-88779360 特种设备焊接操作人员焊绩记录表 （持证 4 年期间的焊接记录，每年填
4、写一个产品名称和编号） 用人单位 (公章 ): 长春市 *公司 焊 工 姓 名 : 李 三 公民身份号码 : 220123198* 特种设备作业人员证编号 : 原证书编号 1 产品名称与编号 焊缝编号 合格项目代号 填表人与施焊日期 （ 持证期间焊接的设备名称与编号，自行填写 ） 原证项目代码 每项都填写上 签名 2013 年 月 日 签名 2014 年 月 日 签名 2015 年 月 日 签名 2016 年 月 日 违规、违法记录： 申请人无违规，违法 等不良记录。 焊接检验员 (签名 )： 日期： 焊接责任工程师 (签名 )： 日期： 安全教育和培训证明（ 供参考 样本） 李 三 同志 于
5、 *年至 *年，每年的 *月至 *月由 所在单位名称 进行了安全教育和培训， 内容和学时等要求符合安全技术规范， 保证该同志具备了必要的安全作业知识、作业技能和及时进行知识更新，经考核 通过。 以上证明属实，本单位对其真实性负责。 申请人（签字）： 李 三 *年 *月 *日 用人单位（公章） *年 *月 *日 持证期间从事该持证项目的证明 （ 供参考 样本） 没有违章作业等不良记录的证明 （ 供参考 样本） 李 三 同志自 *年 *月 *日至 *年 *月 *日，在我单位未中断从事 焊接 工作 ，表现良好，无违章作业等不良记录，未造成事故，符合有关安全技术规范规定。 特此证明。 用人单位（公章） *年 *月 *日 填写注意事项 注： 一、安全教育和培训要在证件有效期内由用人单位或专业培训机构每年进行一次。 例 如 ： 原 证 有 效 期 为2014.05.01-2018.05.01，安全教育和培训证明需覆盖 2014 年至 2018 年，每年的培训月份按实际培训月份填写。 二、提供“ 持证期间从事该持证项目的证明 ”的用人单位，与作业人员证聘用记录中的用人单位应一致。 三 、提供本年度的体检报告（普通外科体检，体检报告上需标明本人身份证号，并由体检医院在身份 证号上盖章确认）。
