1、特种设备作业人员复审申请表（样表） （以叉车司机为例） 注：“安全教育和培训证明”由用人单位或者专业培训机构出具 。“ 没有违章作业等不良记录的证明 ”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。 姓名 李 三 性别 男 2 寸白底 彩色照片 通信地址 长春市 *区 *街 *号 学历 高中 邮政编码 130* 身份证号 2201231980* 联系电话 138000* 申请考核 作业种类 厂内机动车辆 申请复审作业项目 (代号 ) N2 证书编号 原证书编号 首次领证日期 原证书发证日期 是否委托考试机构申请办理复审手续： 是 否 用人 单位 长春市 *公司 单位地址 长春市 *区
2、*街 *号 单位联系人 张三 联系电话 876* 工作简历 *年 *月 *日至 *年 *月 *日，在 *单位从事叉车司机工作 安全教育和 培训情况 *年至 *年，每年的 *月至 *月，由 长春 *公司 (用人单位名称 )进行安全教育和培训，经考核培训合格。 （日期填写看后面备注） 复审材料 特种设备作业人员证（原件及复印件） 照片（近期 2 寸、正面、免冠、白底 彩色照片， 2 张） 持证期间安全教育和培训证明 持证期间从事该持证项目的证明 体检证明 没有违章作业等不良记录的证明 其他 声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责 。 申请人（签名）： 年 月 日 安全教育和培训证明（样本
3、） 李 三 同志 于 *年至 *年，每年的 *月至 *月由 所在单位名称 进行了安全教育和培训， 内容和学时等要求符合安全技术规范， 保证该同志具备了必要的安全作业知识、作业技能和及时进行知识更新，经考核通过。 以上证明属实，本单位对其真实性负责。 申请人（签字）： 李 三 *年 *月 *日 用人单位（公章） *年 *月 *日 持证期间从事该持证项目的证明 没有违章作业等不良记录的证明 李 三 同志自 *年 *月 *日至今，在我单位未中断从事 持证项目 的 工作 ，积极认真，表现良好，无违章作业等不良记录，未造成事故，符合有关安全技术规范规定。 特此证明。 用人单位（公章） *年 *月 *日 填写注意事项 注： 一、安全教育和培训要在证件有效期内由用人单位或专业培训机构 每年进行一次。 例 如 ： 原 证 有 效 期 为2014.05.01-2018.05.01，安全教育和培训证明需填写 2014年至 2018年，每年的培训月份按实际培训月份填写。 二、提供本年度的体检报告（普通外科体检 ，体检报告上需标明本人身份证号，并由体检医院在身份证号 上盖章确认 ）。
