1、1全民健康保險西醫基層總額醫療資源不足地區改善方案一、依據：全民健康保險醫療費用協定委員會(以下稱費協會)年度全民健康保險醫療費用總額協商暨第 186 次委員會議紀錄。二、目的：鼓勵西醫基層醫師到醫療資源不足地區提供醫療保健服務，促使全體保險對象都能獲得適當的醫療服務。三、施行區域(詳附件 1)：(一 )全民健康保險保險人(以下稱保險人)參酌下列條件訂定之：1.每位登記執業醫師所服務之戶籍人數，超過二千六百人之鄉鎮(區)。2.各縣市衛生局提供之醫療資源不足地區名單。3.排除全民健康保險山地離島地區醫療給付效益提昇計畫及全民健康保險醫院支援西醫基層總額醫療資源不足地區改善方案之鄉鎮(區) 。(二
2、 )屬每位登記執業醫師所服務之戶籍人數，低於二千六百人之鄉鎮(區)，其巡迴點僅限當地衛生主管機關或所轄保險人分區業務組認定者。四、施行期間：五、預算來源： 年度全民健康保險西醫基層醫療給付費用總額中之醫療資源不足地區改善方案專款項目下支應，年全年為 1.5 億元。六、執行方式及年度目標：2(一 )鼓勵西醫基層醫師至本方案施行區域新開業提 供 醫 療 服 務 ， 每 位 醫 師限 申 請 一 次 。(二 )鼓勵西醫基層醫師至本方案施行區域提供巡迴醫療服務，本年度以22,總服務人次及 1,總診次為目標。七、申請條件：(一) 鼓勵西醫基層醫師至本方案施行區域新開業提供醫療服務：1.申請資格：(1).
3、須於當地衛生主管機關登記為診所（不含醫院附設之診所、中醫診所及牙醫診所）且為本方案公告日起 1 年內與保險人簽訂 全民健康保險特約醫事服務機構合約之西醫基層診所。(2).申請參與本方案提供新開業醫療服務之診所及醫事人員須最近 2年未曾有全民健康保險特約及管理辦法(以下稱：特管辦法)第三十八條至第四十條中各條所列違規情事之一者（含行政救濟程序進行中尚未執行或申請暫緩處分者） 。(3).執行本方案新開業醫療服務之專任醫師，於執行新開業優惠三年期間不得支援其他醫療院所及跨縣（市）辦理巡迴醫療。2.新開業相關規定：(1).執行本方案開業醫療服務特約診所之支援醫師加入診察，均應依相關規定向當地衛生主管機
4、關報備，並以書面函於 7 個工作日內，向所轄保險人分區業務組報備並登錄；該診所所有支援醫師合計之門診診次，不得超過該診所總門診診次的三分之一。(2).原申請之門診時間表有異動或計畫性休診者，應以書面函並檢附門診時段(人員)異動表、醫師休診單，於異動、休診前 7 個工作日內，向所轄保險人分區業務組報備。(3).若為無法預期之臨時(緊急)事故，診所於臨時(緊急)事故後 123小時內以電話並傳真（或電子郵件）向所轄保險人各分區業務組報備並啟動該診所支援醫師；未及啟動支援醫師支援診療服務時，診所應於獲知事故發生後 24 小時內向所轄保險人分區業務組完成緊急報備休診。(4).經保險人所轄分區業務組查證診
5、所無故休診 2 次或累計請假休診達 2 個月者，保險人分區業務組立即終止該診所執行本方案。(5).門診服務時數：執行本方案之特約診所於執業地點，每週至少提供 5 天門診服務，每週總時數不得少於二十四小時，並包含 3 次夜診，每診次至少 2 小時以上，夜診時間應介於每日 18 時至 22時。(6).申請本方案之特約醫事服務機構可同時申請巡迴醫療服務計畫，但巡迴看診時數不列入門診服務時數計算。(7)門診天數、時段、地點，則依執行本方案新開業之診所申請計畫書所列時間表為依據。門診時間若為行政院人事行政總處公布之假期或各縣市政府因重大天然災害公布之停止上班(課)日，則為休診日，不須補診。(8).執行本
6、方案新開業之診所，倘申請條件變更，或因涉有特管辦法第三十八條至第四十條中各條所列違規情事之一者（含行政救濟程序進行中尚未執行或申請暫緩處分者） ，應自條件變更次月起或第一次處分函所載之停約日起即停止執行本方案。(二) 鼓勵西醫基層醫師至本方案施行區域提供巡迴醫療服務：1.申請資格：(1).須與保險人簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約之特約西醫基層診所(含衛生所，不含醫院附設之診所) 。(2).申請參與本方案提供巡迴醫療服務之診所及醫事人員須最近 2 年4未曾涉有特管辦法第三十八條至第四十條中各條所列違規情事之一者（含行政救濟程序進行中尚未執行或申請暫緩處分者） 。(3).執行本方案巡迴服務之
7、診所，於同一保險人分區業務組內得跨鄉鎮( 區 )、不得跨縣市，不得跨健保分區執行本項服務。但經各分區與轄區醫界代表共管會議討論，同意跨縣市執行本項服務者，不在此限。(4)申請參與本方案提供巡迴醫療服務之醫師，應以專任專科醫師為優先原則，但不具專科醫師資格，經各分區與轄區醫界代表共管會議討論，同意提供巡迴醫療服務者，不在此限。2.巡迴服務相關規定：(1).巡迴點之規定：a.每 1 個巡迴點至多 1 天 1 次巡迴醫療、每週以 3 次為限，同一巡迴地點，同一時段，以一家診所為限。 。每次巡迴時間不得少於 3 小時，因天災、事故等因素，經保險人分區業務組確認者，不在此限。b.執行本方案滿 6 個月，
8、巡迴點每診次平均就醫低於 8 人次(不含)，該診所應提改善計畫書或變更巡迴點，交本保險分區業務組核定。c.本方案巡迴點之申請，限於申請時未有醫師執業之村、里。嗣後該巡迴點有醫師執業時，已同意執行巡迴服務之醫師，得繼續執行至方案期滿為止。(2).醫事人員之規定：a.參與本方案醫事人員應以執業登錄於申請本方案之診所為限，並於執行巡迴服務前，應依相關規定向當地衛生主管機關報備(藥事人員應向保險人分區業務組報備同意)。5b.每位醫師 1 天以 1 次巡迴為原則，每週至多 3 次巡迴。每次巡迴至多 2 個巡迴點，每個巡迴點至少 1 小時。c.同一醫師同一巡迴地點，以每週看診 1 次為原則( 巡迴醫療服務
9、地區如因特殊醫療需求，得於申辦前，以書面敘明，報請當地衛生主管機關會同本保險人分區業務組確認後，同意至多以同一醫師同一看診地點每週兩次巡迴方式辦理)。d.配合醫師進行巡迴醫療服務之護理人員及藥事人員服務時段：1天至多 2 次巡迴。(3).巡迴醫療服務時間：8:22:，每 1 時段至少 3 小時；每一巡迴點，1 天至多 1 時段。每次巡迴至多 2 個點，其每個巡迴點至少 1 小時。(4).衛生所派員至醫療資源不足地區執行巡迴醫療服務時，應報經當地衛生主管機關同意後為之，並得申報本方案論次巡迴醫療服務報酬。惟衛生所(室)人員執行衛生所(室)職權業務時，不得申請本方案。(5).執行本巡迴服務之巡迴時
10、間、巡迴時段及巡迴地點，則依執行本方案特約診所之申請計畫書所列時間表為執行依據；惟保險人分區業務組得整合及協調規劃同鄉鎮(區) 之西醫、牙醫、中醫巡迴地點及時段，以方便民眾就醫。門診時間若為行政院人事行政總處公布之假期或各縣市政府因重大天然災害停止上班(課)日，則為休診日，不須補診。(6).執行本項服務時，醫師應將全民健保巡迴醫療服務之標誌或海報及看診日期、時間，揭示於明顯處。(7).診療時間、地點之異動，診所應事先週知當地民眾及病患，門診時間表及地點變更次數，一年不可超過三次。6(8).診所未經報備無故休診二次，則終止該診所執行本方案。(9).本巡迴服務提供後，因條件變更或涉有特管辦法第三十
11、八條至第四十條中各條所列違規情事之一者（含行政救濟程序進行中尚未執行或申請暫緩處分者） ，應自條件變更次月起或第一次處分函所載之停約日起停止本項服務。(1).特約診所符合下列條件之一者，列為本年度申請優先同意條件：a.本方案之巡迴地點有一家以上診所申請者，以去年度已申請執行並通過西醫基層總額醫療資源不足地區方案考核要點之診所為優先；若該施行地區前一年度無診所申請則以先提出申請診所為優先辦理(以郵戳為憑 )。b.註記為兒科醫療資源不足地區，同一巡迴地點得同時受理兒科及兒科以外醫師各一名申請巡迴醫療服務。八、申請程序：(一 )申請流程(附件 2)1.受理申請流程：(1).符合申請條件之相關醫事人員
12、應依醫事法規相關規定向當地衛生主管機關辦理報備支援，並自本方案公告日起 15 個工作日內（以郵戳為憑） ，檢具相關申請文件向所轄保險人分區業務組提出申請；申請資料不足需補件者，以最後補件日期為受理日。(2).保險人分區業務組自收到申請書起 15 個工作日內（以郵戳為憑）依本方案規定完成其相關書面審查並發函通知申請診所，副知中華民國醫師公會全國聯合會(以下稱醫師全聯會)。其生效日以審查通過之次月 1 日生效；逾 15 個工作日未核定者，視為已通過。(3).逾期申請者，保險人分區業務組得視經費及實際需要受理申請及審查。72.巡迴醫療服務內容變更申請：(1).原計畫醫師、護理人員或巡迴時間、地點、時
13、段異動：應於異動起日前 7 個工作日，向當地衛生主管機關報備，並持同意函及檢附本方案所規定之異動相關文件，以書面函向所轄保險人分區業務組報備同意。(2).原計畫藥事人員如有異動，應向保險人分區業務組報備同意。(3)若為無法預期之臨時(緊急) 事故，診所於臨時( 緊急)事故後 12 小時內，以電話並傳真（或電子郵件）向所轄保險人各分區業務組及當地衛生主管機關報備，並啟動該診所支援醫師；未及啟動支援醫師支援診療服務時，診所應於獲知事故發生後 24 小時內向所轄保險人分區業務組完成緊急報備休診。3.申復作業：(1).申請案經保險人各分區業務組審查不同意者，申請診所得於收到該函正本日起 1 個工作日內
14、，敘明原因及其改善方案，並檢附本方案第八點、(二) 申請所需文件，向保險人各分區業務組提起申復。保險人分區業務組應於收文日起 15 個工作日內核定，並於同意日之次月 1 日生效；逾 15 個工作日未核定者，視為已同意。(2).申請參與本方案之特約診所，第 1 年執行之巡迴點每診次平均就醫人數低於 8 人(不含)；於第 2 年提出申請時，則一併檢附改善計畫書。4.為確保本方案執行之延續性，原 11 年度執行之方案若仍為年度方案施行地區，原申辦診所依醫事法規相關規定向當地衛生主管機關辦理報備核准，則其 11 年度之方案可延續至年度方案核定日，並得於年度開始進行巡迴醫療服務，其經費由年度預算支應。8
15、5.保險人應將本年度同意西醫基層診所辦理之新開業及巡迴醫療服務相關訊息建置於保險人全球資訊網站，以供查詢。(二 )申請所需檢附之文件：1.申請表：年度全民健康保險西醫基層總額醫療資源不足地區改善方案申請表格 ，詳附件 3。2.計畫書書面資料及檔案，計畫書內容如下：(1).封面：至少包含方案名稱（包含方案執行地區附村名、地址及聯絡電話） 、執行單位、執行期間。(2).書寫格式：以 word 建檔，A4 版面，由左而右，由上而下，標楷體 14 號字型，橫式書寫。(3).本文至少應包括：a.前言：請敘述本方案產生之背景，包括方案實施地區問題狀況等。b.目的：請分點具體列述本方案所要達成之目標。c.實
16、施地區現況分析：人口分布：請詳述實施地區面積、性別年齡分布、當地戶籍及投保人口數。地理環境概況及交通情形：簡要敘述方案實施地區之地理環境概況並檢附巡迴地點地址及簡要地圖、當地對外交通情形、及巡迴醫療地點最鄰近醫療院所之名稱、車程與里程。醫療需求情形：目前醫療服務使用狀況、醫療需求，以及方案提供醫療服務之內容。d.醫事人力：包括專任醫事人員名單、身分證號、及專任醫事人員之支援名單（每一巡迴醫事人員之支援人員各以 1 名為限；該年度實際支援次數不得大於原申請巡迴醫療總次數之四分之一） 。9e.經費評估：依支付標準之項目及點數預估。f.明訂評估方案之預期效益：詳述計畫實施預期將達成之效益，並表列各項
17、預定達成指標以利審查(需包含平均每診看診人次目標數) 。g.預定醫療門診時間表。門診時間表請勿隨意更動。3.需檢附醫事人員執業執照正反面清晰影本及經當地衛生局報備之醫師及護理人員同意函(藥事人員應向保險人分區業務組報備同意)。(三 )診所增加巡迴服務次數之新增醫事人員或巡迴時段地點者：(1).需符合本方案七、申請條件之規定。(2).依照 本方案 八、申請程序之規定，向所屬保險人分區業務組提出申請。保險人分區業務組於收文日起1個工作日內審查，並於審查日之次月1日起生效；逾 1個工作日未核定者，視為已同意。九、支付標準及醫療費用申報與審查：(一)本方案預算支用範圍：執行本方案產生之新開業保障額度、
18、診察費加成及巡迴醫療服務醫師、護理人員、藥事人員之報酬。(二)若為符合屬新修正公布之全民健康保險法第四十三條第四項所訂之醫療資源缺乏地區條件之施行地區，依全民健康保險法施行細則第六十條規定，部分負擔得予減免 2。(三)鼓勵西醫基層醫師至本方案施行區域提供新開業醫療服務：1.每月保障額度 2 萬元，至第 36 個月止。惟承辦本方案後第 13 個月起，若連續二個月總服務量(含開業及巡迴醫療之費用)未滿保障額度 5，則自次月起終止保障，改僅以診察費按申報點數加計 2 成支付，至第 36 個月止。2.執業醫師同時提供執業及巡迴醫療服務時，已接受前項 2 萬元保障10者，其巡迴醫療服務之論次費用以 3支
19、付。(四)鼓勵西醫基層醫師至本方案施行區域提供巡迴醫療服務：1.提供巡迴點之醫療服務，向保險人申報醫療服務費用，其醫療費用點數申報格式點數清單段之案件分類欄位，請填報(資源不足地區鼓勵加成) ， 特定治療項目代號(一) 欄位，請填報(巡迴醫療) 案件，診察費按申報點數加計 2 成支付；加成部分由本方案預算支應，每點金額以 1 元暫付。2.就醫當次併開立慢性病連續處方箋者，請填報案件分類D4，特定治療項目G5；第 2 及 3 次調劑，案件分類為8，特定治療項目G5。3.醫事人員報酬：以論次計酬支付。 (1) 巡迴醫療服務醫師：一般日(含夜診) 每次支付 4,5 點（支付標準代碼為P25C ） ，
20、例假日每次支付 5,5 點（支付標準代碼為P26C ） 。(2)配合醫師進行巡迴醫療之護理人員及藥事人員：一般日(含夜診)每次支付 1,2 點（護理人員支付標準代碼為P27C 、藥事人員支付標準代碼為P29C ） ，例假日每次支付 1,7 點（護理人員支付標準代碼為P28C 、藥事人員支付標準代碼為P21C ） 。(3)執行巡迴醫療服務應逐次填寫醫療報酬申請表（詳附件 6） ，並於次月 2 日前以書面資料向保險人分區業務組申報。4.因應天然災害臨時宣布之停止上班(課)日，非屬人事行政總處公告之例假日，醫事人員報酬應按一般日規定辦理。(五)點值結算方式：本方案預算按季均分，並採浮動點值支付，且每點支付金額不高於 1 元。當季預算若有結餘，可流用至下季。若全年經費尚有結餘，則進行全年結算，惟每點支付金額不高於 1 元。
