1、1主管单位：北京市卫生计生委药械处组长：闫素英联系人：张青霞，李晓玲，王雅葳联系方式：83198352Email：LCAQYY首都医科大学宣武医院药剂科2016 年北京市临床安全用药报告22016 年是北京市卫生计生委临床安全用药工作组成立的第 6 年。工作组在市卫生计生委药械处的领导和药事管理专家组的指导下,在坚持既往工作的基础上，用药错误报告监测系统进一步完善，2013 年 6 月已对我市所有三级医疗机构进行用药错误监测与报告开展培训工作，并将其纳入监测网可以实时上报，2015 年 9 月工作组继续对本市所有二级医疗机构和部分工作表现突出的社区卫生服务站开展用药错误监测与报告培训工作。现将
2、工作组 2016 年度工作总结如下：一定位与职责定位：患者用药安全职责：1.宣传：面对公众的合理用药宣传。2.监测：完善/建立用药错误(ME)监测系统。3.培训：编写药物合理使用科普手册、宣传材料等。二、工作组构成 为提高医疗机构医疗服务质量，保障患者用药安全，根据北京市卫生局关于建立医疗机构用药错误监测与报告的通知（京卫药械字201351 号），2013 年 6 月已对我市所有三级医疗机构进行用药错误监测与报告开展培训工作，2016 年 9 月工作组继续对本市二级医疗机构开展用药错误监测与报告培训工作。来自全市 16 个区县的卫生计生委相关负责人、156 家二级医院和部分社区卫生服务中心的医
3、务科、药学部门主要负责人和临床安全用药联络员，共计 406 人接受了培训。培训工作得到首都医科大学宣武医院、北京大学第三医院、卫生部中日友好医院和首都医科大学潞河医院的大力协助和支持。 截止目前，工作组监测网涵盖北京市所有三级医院、二级医疗机构及部分社区卫生服务中心，共计 215 家成员单位（INRUD 中国中心组临床安全用药组监测网成员单位 943 家，北京市约占 22.7%）。3三、工作总结（一）2016 年度会议一览2016 年工作组共召开 3 次工作会议，参加 1 次全国 INRUD 临床安全用药组会议，组织了 6 次用药错防范技术指导原则审稿会，用药错误管理中国专家共识全国巡讲 7
4、次，组织 1 次全国继续教育培训班（多视角用药错误防范培训班）。2015 年 9 月 24 日前完成对北京市所有二级医疗机构和部分社区卫生服务站的用药错误监测和上报的培训工作。具体会议时间和内容见表 1。表 1 北京市卫生计生委临床安全用药工作组 2016 年度会议一览表时间 会议名称 举办单位 举办地址 撰写单位2016.1.6 北京市 ME 年会北京卫计委/宣武医院 北京2016.4.9INRUD 临床安全用药组年会 ADR/宣武医院 北京2016.4.10 ME 多视角防范培训班 宣武医院 北京2016.4.27 微视频挂网前审核北京卫计委/宣武医院 北京2016.4.29 me 系列定
5、稿会北京卫计委/宣武医院 上海 美华2016.6.3 北京市 ME 第一次例会北京卫计委/宣武医院 北京2016.6.17 me 系列定稿会北京卫计委/宣武医院 重庆 同仁2016.7.6 me 系列定稿会北京卫计委/宣武医院 西安 朝阳2016.7.16 me 系列定稿会北京卫计委/宣武医院 沈阳 垂杨柳2016.8.16 me 系列定稿会 北京卫计委/宣武医 北京 积水潭4院2016.8.17 北京市 ME 第二次例会北京卫计委/宣武医院 北京2016.9.6 me 系列定稿会北京卫计委/宣武医院 河北 中日2016.11.17 me 系列定稿会北京卫计委/宣武医院 北京 妇产2016.1
6、2.27 me 系列定稿会北京卫计委/宣武医院 北京 儿童（二）用药错误监测工作1.ME 报告情况用药错误监测工作继续推进，2016 年 1 月 1 日至 12 月 26 号，共收 ME 报告 3249 例。监测网数据上报处于稳定状态，三年数据比较如下图（图 1）。各医院上报例数如下图（图 2）。其中 B 级 ME 例数最多，占到全部 ME 的 81%，其次为 C 级 ME，比例为 8%，具体分析如下。图 1：临床安全用药监测网近三年上报数据比较5图 2:2015 年北京市各医疗机构 ME 上报例数排序 医院名称 ME 例数1 首都医科大学宣武医院 7262 首都医科大学附属北京同仁医院 54
7、03 北京积水潭医院 4584 北京华信医院 2705 首都医科大学附属北京儿童医院 1836 卫生部北京医院 1747 中国医学科学院阜外心血管病医院 1418 北京燕化医院 1339 首都医科大学附属北京妇产医院 11710 北京大学第三医院 11111 北京大学首钢医院 6212 北京博爱医院 4413 北京市第六医院 4414 中日友好医院 3915 首都医科大学附属北京安贞医院 2916 航空总医院 2917 北京世纪坛医院 2318 北京市垂杨柳医院 2219 北京佑安医院 2120 北京天坛医院 1521 首都医科大学附属复兴医院 1322 北京肿瘤医院 1123 首都医科大学附
8、属北京友谊医院 1024 首都儿科研究所附属儿童医院 725 通州区新华医院 526 首都医科大学潞河教学医院 427 北京和睦家医院 4628 北京大学第一医院 429 北京中医医院 230 首都医科大学宣武医院 231 民航总医院 232 煤炭总医院 133 广外医院 134 北京市平谷区医院 135 北京市社会福利医院 12.ME 报告分析1）用药错误级别统计图2016 年与 2015 年相比，B 类错误和 D 类错误均较前有所上升，其余错误级别均下降。72）用药错误按照发生场所统计图注：由于报告人主要是药师，因此发现的主要是医生的错误。3）用药错误按照差错内容统计图8注：上图表示一般的
9、错误都是用法用量，需要加强合理用药培训。4）用药错误按照引发因素统计图注：经过 3 年的持续努力，LASA 相关 ME 逐年下降，由 2013 年的 27.2%下降至2016 年的 8.8%。目前主要的错误的原因是人员方面的，主要为知识不足、疲劳、技术不熟练和培训不足，占 72.5%5）用药错误引发相关工作人员情况统计图：96）用药错误 TOP10 药品：3.ME 数据提取与分析2016 年 20 个用药错误防范技术指导原则的撰写工作基本完成，各项用药错误指导原则提供了我国本土化的大数据支持，为医疗机构开展用药错误防范工作提供重要参考。另外，工作组召开多次会议定期对监测网中数据向各成员单位进行
10、及时反馈。（三）合理用药宣传工作1. 针对社区公众的宣传活动2016 年工作组各成员单位继续开展针对社区公众的宣传活动。社区宣传活动一般采用讲座加咨询的模式，向社区群众宣讲慢性病药物合理用药知识，并10当场回答群众提出的各种用药问题。在宣讲同时，发放合理用药扑克牌、合理用药手册等，有的还和当地社区医院合作，现场免费测血糖和血压。这些宣传活动都得了社区群众的好评，每次均有百余名群众踊跃参加。同时也得到所在社区的大力支持。值得一提的是，工作组不仅将公众宣传工作带入社区，还对将用药安全理念及相关知识带入幼儿园、小学，做到“用药安全从娃娃做起”。（四）微视频的制作与评比2016 年工作组联合药物不良反应杂志社举办了“老年患者用药教育”微视频大赛。此次比赛，共有 34 家成员单位参加，最终，首都医科大学宣武医院以“中药的正确熬制”和北京大学第三医院“芬太尼透皮贴剂的使用注意事项”经专家评选获得了此次微视频比萨的一等奖。其他获奖单位及参赛作品如下：
