1、门诊特殊病种和治疗项目申请表 姓 名 参保 类别 城镇 职工 城乡 居民 年 龄 身份证号 性 别 参保单位 联系电话 申请特殊病种名称： 科 别 病情摘要： 诊断依据： 经治医师签名： 科（室）主任签名： 年 月 日 年 月 日 病人（或亲属 )意见并签名： 医院医保科审核意见： （签章） 年 月 日 医管中心经办机构医疗管理科审核意见： 经办人： 审核： （签章） 年 月 日 备 注 一、此表一式两份，参保地医管中心经办机构、参保人员各一份。 二、申请时必须提供： 1、疾病证明书； 2、三个月以上的有关门诊病 历； 3、与申请疾病有关的检查（如血液检查单、心电图、摄片、病理报告等）； 4、
2、出院小结（需加盖医院公章）。 注：以上材料需提供原件及复印件 宁德市 基本医疗保险特殊病种 目录 序号 特殊病种名称 1 恶性肿瘤（含白血病）化学治疗和放射治疗 2 重症尿毒症透析 3 器官移植抗排异反应 4 结核病门诊规范治疗 5 重性精神病（含精神分裂症） 6 慢性心功能不全 7 系统性红斑狼疮 8 高血压（期以上） 9 糖尿病 10 苯丙酮尿症 11 再生障碍性贫血 12 儿童先天性心脏病 13 血友 病（成人） 14 帕金森氏病及综合症 15 重症肌无力 16 肝硬化（失代偿期） 17 强直性脊柱炎 18 白内障门诊手术治疗 19 癫痫病 20 支气管哮喘 21 慢性阻塞性肺疾病（含慢性支气管炎） 22 类风湿性关节炎 23 地中海贫血 24 慢性肾炎 25 甲状腺功能亢进 26 冠状动脉粥样硬化性心脏病 27 慢性病毒性肝炎（乙型、丙型活动期） 28 脑卒中及后遗症 29 儿童听力障碍 30 脑瘫 31 危重病抢救
