1、附件 1国家级工业设计中心申 请 表（企业工业设计中心）企业名称（盖章）：工业设计中心名称：所属地区：填报日期： 年 月 日 工业和信息化部印制1填 表 须 知1.填写本申请表应确保所填资料真实准确。2.本申请表需用黑色笔或电子方式填写，要求字迹清楚。3.本申请表所有填报项目页面不足时，可另附页面。4.所填事项中涉及批准、获奖、知识产权及地方政府制定政策、规划等事项，需附相关佐证材料。2企 业 声 明1.本企业自愿向工业和信息化部提出国家级工业设计中心申请。2.本企业自愿遵守工业和信息化部国家级工业设计中心认定管理办法（试行）及相关文件规定。3.本企业自愿提供国家级工业设计中心审查、管理、监督
2、所需的数据资料，并为其审查工作提供方便。4.本企业所提供的申请表内容和附件材料均属实，若出现问题，愿承担一切责任。申请企业法人代表（签名）：年 月 日3一、申报企业情况（一）单位：万元、万美元、个、%企业名称所属行业企业地址所有制性质 职工人数资产总额 固定资产净值资产负债率 银行信用等级基本情况企业是否属于 上市企业 高新技术企业人员 姓名 职务 联系电话企业负责人联系方式 申请联系人营业收入 利税总额利润总额 出口交货值上年度指标 RD 支出类别 申请数 授权数 备注专利总数专利情况 其中：发明专利产品名称 产能 上年度产量 国内市场占有率主要产品4申报企业情况（二）企业技术中心、研发中心
3、建设情况获国家级、省部级科技奖情况参与制订国际、国家标准情况质量品牌建设情况承担国家重点工程或项目情况履行社会责任情况企业未来两年规划情况重点是企业主要经济指标、主导产业和产品、自主创新能力建设、信息化建设、质量品牌建设等有关规划情况5二、工业设计中心情况（一）单位：万元、平方米、个、%工业设计中心名称成立时间 场所面积资产总额 职工人数基本情况 运营模式 独立核算 非独立核算 人员 姓名 职务 联系电话负责人管理人员 联系人工业设计从业人数其中：本科及以上学历人员数及占比人员构成专业人员 具有技师（高级技师）职业资格的人员、高级专业技术职务人员数及占比 近两年主要指标 20 年 20 年 两
4、年总额投入总额占企业 RD 支出比重投入情况 其中：设计人员经费支出中心运营经费支出其中：培训费用工业设计服务外包额承担工业设计项目数其中：完成项目数产业化项目数拥有自主知识产权成果数其中：产业化成果数专利数(申请/授权)其中:实用新型(申请/授权)外观设计(申请/授权)运行情况版权及其他著作权(申请/授权)6工业设计中心情况（二）单位：万元、%设计成果获奖情况获奖作品 奖项名称 获得时间 授奖部门(或机构)主要设计成果项目名称 客户企业 完成交付时间 设 计 成 果 产 业 化 及 效 果主要硬件设施仪器设备名称 台（套）数 价值 设备完好率 使用情况主要软件软件名称 数量（套） 价值 使用情况 备注7工业设计中心情况（三）中心运营等有关情况重点是中心的组织体系、运营模式、产学研合作及专业人员培训等有关情况中心今后两年目标与规划情况重点是中心今后两年创新建设、有效投入、设计成果等主要指标，和组织体系建设、运营模式创新、人才队伍建设等规划和措施等情况8工业设计中心情况（四）工业设计团队带头人及主要成员情况姓 名 性 别出生年月 国 籍基本情况 公司职务 联系电话专业职称职称学历学历、学位（毕业院校及专业）工作经历及成绩从事工业设计领域的主要工作经历和取得的成绩注：本表由工业设计团队带头人及 2-3 位主要成员填写9
