1、 母婴保健技术服务执业许可校验申请书 申 请 单 位 (章 ) 法定代表人 (章 ) (主要负责人 ) 登 记 号： 申 请 日 期 年 月 日 填 表 说 明 1此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可校验时专用。 2表 1 医疗保健机构代码 按照卫统发 (1991)第 6 号文件卫生单位名称代码及数据 库管理办法 (暂行 )和补充规定的有关规定填写。 3表 1 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4表 1 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5表 1 服务对象 填写要求同 4。 6表 1 法定代表人 医疗保健机构为法人单位的，填
2、写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。 7表 2 在每项空格中填写相应的人数。 8表 2 人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得母婴保健技术考核合格证书的医疗保健技术人员。 9表 3 设备 医疗保健机构按照母婴保健专项技术服务基本标准规定的医疗设备标准，逐项填写。 表 1 医疗保健机构简况 机构名称 : 机构评审批准等级： 级 等 登记号 : 所有制形式 (1)全民 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作 (5)其他 ( ) 隶属 (1)中央属 (2)省、自治区、直辖市属 (3)直辖市区、省辖市、地区 (盟 )属 关系 (4)省辖市区、地辖市属 (5)县 (旗 )
3、属 (6)街道办事处属 (7)乡 (镇 )属 (8)村属 (9)其他 ( ) 主管单位名称 服务对象 (1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会境外人员 ( ) 机构地址 电话 传真 邮政编码 法 定 代 表 人 姓 名 性 别 男 女 主 要 负 责 人 姓 名 性 别 男 女 出生年月 专 业 出生年月 专 业 职 务 职 称 职 务 职 称 最高学历 最高学历 服务方式 社区母婴保健 门诊 住院 家庭病床 巡诊 其他 床 位 数 备 注 表 2 人 员 情 况 申请单位： 职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数 妇女保健科 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 儿
4、童保健科 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 婚检专科 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 女 男 女 男 女 男 女 男 女 男 妇产科 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 助产士 儿科 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 遗传科室 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 泌尿专科 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 检验科 主任检验师 副主任检验 师 主管检验师 检 验 师 检验员 医技科室 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技术员 护理专业 主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护士 护理员 表 3 母婴保健技术
5、服务仪器设备情况 申请单位： 婚前医学检查设备 有 (数 ) 产前诊断、遗传病诊 断设备 有 (数 ) 设 备 项 目 名 称 (1)妇科检查台、检查床 (1)型超声诊断仪 (2)男、女婚检常规器械 (2)普通双目、三筒研究显微镜 (3)听诊器、血压、体重计 (3)隔水式培养箱、恒温干燥箱 (4)化验和光机辅助设备 (4)普通电冰箱、普通离心机 (5)其它 (5)自动纯水蒸镏器、负压吸引器 终止妊娠、结扎手术设备 有 (数 ) (6)超净工作台 (1)手术床、器械台、柜 (7)大容量普通、台式高速离心机 (2)负压吸引器、冲洗设备 (8)低温电冰箱、恒温水浴箱 (3)照明灯、紫外线消毒灯 (9
6、)低压、高压电泳仪 (4)常用消毒药品或制剂 (10)恒温水浴摇床、恒温震荡器 (5)必备抢救设施及物品 (11)普通天平、分析天平 (6)手术包 (12)热循环仪、液体混合器 (7)供备、配血、输血设备 (13)磁力加热搅拌器、酚蒸镏器 (8)供氧、抢救监护设备 (14)三用紫外分析仪 (9)消毒设施 (高压灭菌锅 ) (15)紫外分光、荧光分光光度计 (10)有关检验等辅助设施 (16)酶标仪、同位素检测仪 (11)转送危、重病人设备 (17)其它 注：栏目不够请另附页。 表 4 产前诊断人员变动情况表 申请单位： 姓名 年龄 学历 职称 专 长 承担 何种 产前诊断 技术项目 有无 该项
7、 目合格证 专职 /兼职 专业培训时间、地点 注：本表只填写较上次批准时变化的人员情况。 表 5 设备配置变动情况 申请单位： 科室名称 新增设备 已报废设备 设备名称 数量 设备名称 数量 B 超室 细胞遗传室 生化免疫室 其它 注：本表只填写较上次批准时变化的 设备 情况。 表 6 场所变动情况 申请单位： 科室名称 上次批准时 目前 面积 (平方米 ) 卫生标准 (类 ) 面积 (平方米 ) 卫生标准 (类 ) 遗传咨询 门诊 诊室： 诊室： 独立候诊室： 独立候诊室： 检查室： 检查室： 超声影像 检查室 诊室： 诊室： 诊室： 诊室： 生化免疫 实验室 检验室： 检验室： 生化免疫室
8、： 生化免疫室： 细胞遗传 实验 小手术室： 小手术室： 接种培养室： 接种培养室： 标本置备室： 标本置备室： 实验室： 实验室： 暗室 暗室 洗涤室： 洗涤室： 分子诊断 实验室 试剂贮存 /准备室： 试剂贮存 /准备室： 样本制备室： 样本制备室： 核酸扩增室： 核酸扩增室： 核酸产物分析室： 核酸产物分析室 ： 其他 产科门诊室： 产科门诊室： 宣教室： 宣教室： 表 7 网络组织变动情况 新增协作机构名称 退出协作机构名称 医疗机构伦理委员会意见： 负责人： 年 月 日 医疗机构意见： 负责人： 公章 年 月 日 上级主管部门签署意见： 负责人： 公章 年 月 日 自治区 级专家组评审意见： 专家组签字： 年 月 日 自治区级卫生行政部门审批意见 审查人员意见 承办人 ： 年 月 日 复核人： 年 月 日 行政审批办公室负责人意见 负责人： 年 月 日
