1、1焦作市创新创业领军团队申报书申报人（单位）：项目名称：签字盖章：年 月 日2一、创新创业领军团队总体情况团队人员构成总 人 数正 高 级 副 高 级 其 他技术职称博 士 硕 士 其 他学 位团队领军人才、核心成员基本信息序号 姓 名 性别 国 籍出 生年 月学历学位职务/职称研究领域来焦工作时间近五年团队承担主要创业创新项目（5 项以内）序号项 目名 称项目性质及来源项目经费起 始年 度终 止年 度团队承担人员近五年团队重要获奖情况（3 项以内）序号获 奖项 目 奖励名称奖 励等 级授奖单位及国别奖 励年 度团 队获 奖 人 排名3近五年团队申请及获授权专利和其他知识产权情况已授权专利：共
2、 项，按重要性填写，总共不超过 5 项。序号 专利或著作权名称 授权国家专 利 或 著作 权 号授权公告 日团 队拥有人 排名已申请，但尚未授权专利：共 项，按重要性填写，总共不超过 5 项。序 号 专利或著作权名称 申请国家 申请号申请日期团队申请人 排名其他重要业绩成果团队成员间专业结构、关联性和互补性情况竞业禁止问题（和其他任何单位签订过仍然有效的竞业禁止协议）4二、创新创业领军团队成员基本情况（每人一份）姓 名 性 别 出生日期学 位 专业学科领域职 称 国 籍 执业资格身份证或护照号有无海外学习或工作经历照 片来焦前生活和工作地 来焦前工作单位来焦后在单位担任职务 是否全职每年在焦时
3、间 本人电话 E-mail股 权年 薪 （ 万 元 ）引进单位给予股权及薪酬 月 均 （ 万 元 ）入选年度 计划名称 资助金额（万元）已入选其他地方引才计划支持情况资助金额总计（万元）学习（从本科起）和工作经历起止时间 学校或工作单位 本人身份（职务）取得学历（学位）和资质证书情况证 书 名 称 发证机关 /单位 发 证 时 间5以往工作经历和重要业绩6三、创业领军团队项目情况7项目名称 法定代表人 营业执照号注册资金（拟注册资金）项 目 总 投 资（ 拟 投 资 ） 已投入经费团队出资及比例（拟占比例）知识产权作价（拟占比） 对外筹资产业领域在国内其他地区创业情况，与拟创办企业间关系与焦作
4、其他企业合作情况项目简况8市场前景9四、创新领军团队项目情况创新领军团队实施的项目简介创新项目对引进发展的作用和意义竞业禁止问题(和其他任何单位签订过仍然有效的竞业禁止协议)10五、创新创业领军团队引进单位情况企业名称 法定代表人 注册资金 万元营业执照注册号 纳税人识别码 社保代码是否上市公司 项目产品产业领域上市公司代码 上市时间 上市地点产业领域重大研发机构单位在职人数 其中（单位：人）正高级 副高级 中级 博士 硕士 本科 其他（ ）人项目名称 项目编号 立项批准部门近年来重要创新项目情况总股本资金（万元）资金投入（万元）知识产权作价（万元）风险投资公司名称 投资金额 持股比例风险投资公司投资 万元 %投资金额 占公司总股本比例公司股本结构其 他万元 %总资产 万元 贷款总额 万元 信用等级科技投入与效益情况 2013 年 2014 年 2015 年 2016 年（预计）研发投入 万元 万元 万元 万元高科技新产品销售收入 万元 万元 万元 万元实现税收 万元 万元 万元 万元
