1、- 1 -榕人社保2015 187 号关于印发福州城市公立医院医药价格改革后城乡基本医疗保险支付改革方案的通知各县（市）区人力资源和社会保障局、卫生计生委、财政局，福州市医疗保险管理中心，各有关公立医院：为贯彻落实关于印发福建省深化医药卫生体制改革综合试点方案的通知（闽委发2015 3 号）和 关于省级公立医院医药价格改革后城乡基本医疗保险支付政策调整的意见（闽人社文2015194 号）等文件精神， 经市政府同意，特制定 福州城市公- 2 -立医院医药价格改革后城乡基本医疗保险支付改革方案，现将方案印发给你们，自 2015 年 7 月 1 日起执行，执行过程中若遇到问题，请及时向市人社局、卫计
2、委反映。附件：福州城市公立医院医药价格改革后城乡基本医疗保险支付改革方案福州市人力资源 福州市卫生和计划 和社会保障局 生育委员会 2015 年 6 月 26 日（此件主动公开）福州市财政局- 3 -附件：福州城市公立医院医药价格改革后城乡基本医疗保险支付改革方案为进一步推进我市城市公立医院改革，根据中共福建省委 福建省人民政府关于印发福建省深化医药卫生体制改革综合试点方案的通知（闽委发2015 3 号）和 福建省人力资源和社会保障厅 福建省卫生和 计划生育委员会 福建省财政厅关于省级公立医院医药价格改革后城乡基本医疗保险支付政策调整的意见（闽人社文 2015194 号）等文件精神， 结合我市
3、医疗保险基金运行情况和城市公立医院医疗服务价格调整情况，制定我市城市公立医院医药价格改革后城乡基本医疗保险支付改革方案。一、推动以总额控制为基础的付费方式改革，促进公立医院管理机制转变（一）建立医保付费激励约束机制。积极开展医保付费总额控制，建立医保经办机构与医疗机构的协商谈判机制和合理适度“ 结 余留用、超支分担” 的费用分担机制，形成 对医疗机构的激励和约束机制，促进公立医疗机构管理机制转变。（二）全面开展以总额控制为基础的医保复合式付费方式改革，促进公立医疗机构管理机制转换，主动降低医疗成本，控制医疗费用过快增长。- 4 -（三）大力推进单病种付费结算。在开展总额控制付费的基础上，进一步
4、扩大单病种付费结算范围。在全髋关节置换术、阑尾炎切除、白内障手术等十个病种实行按病种付费的基础上，将单病种付费扩大至 20 种以上，其中重症尿毒症患者接受血液透析治疗和重性精神病、血友病门诊治疗实行优惠政策，患者在试点医院按规定进行治疗的医疗费用全免，所需资金由基本医疗保险基金与救治医院共同分担。扩大农村居民大病保障范围，新农合大病保障病种扩大至 22 种，实行“ 定点救治、定（限）额补偿”，进一步降低参合患者的医疗费用负担。二、完善补偿机制，促进公立医院运行机制转变对实行药品和耗材零差率改革的医疗机构给予综合补偿。公立医院实行药品和耗材零差率改革减少的收入，通过医疗服务价格调整、财政补助和医
5、院分担进行补偿。支持合理调整医疗服务价格，按照“总 量控制、结构调整，有升有降，逐步到位” 的原则，适当提高医疗服务价格，将调整后的医疗服务收费按规定纳入医保（新农合）支付范围。（一）将调整后的医疗服务收费按规定纳入医保（新农合）支付范围，原有医保属性保持不变。适当下调部分医疗服务项目的个人先行支付比例（具体调整项目见附 1）。（二）将我市城市公立医院医药价格改革新调整设立的普通门诊诊查费、便民门诊费纳入医保基金支付范围。（三）对于住院床位费，以普通床位费A 类 3 人间为最高支- 5 -付标准，参保人员的实际床位费低于最高支付标准的，以实际床位费按基本医疗保险的规定支付。（四）根据关于省级公
6、立医院医药价格改革的实施意见（闽价医 2015215 号），我市城市公立医院部分医疗服务项目内涵和项目编码、名称作了调整，其中基本医疗保险可予支付的医疗服务项目调整情况详见附 2、附 3。（五）未实行药品、耗材“零差率” 综合改革的医院 执行改革前的医疗服务项目价格和医保支付标准。实行药品、耗材“零差率”综合改革的其他医院，参照执行同级别城市公立医院医疗服务项目价格和医保支付标准。（六）为确保省级公立医院医药价格改革后基本医疗保险支付政策的平稳衔接，原定于 2015 年 7 月 1 日执行的部分高值医用耗材分类支付标准（详见关于转发福建省人力资源和社会保障厅关于调整部分高值医用耗材（第一批）基
7、本医疗保险支付标准的通知（榕人社保2015 19 号），执 行时间延后至 2016 年 1月 1 日。 三、 落实差别化支付政策，促进分级诊疗制度建立（一）落实差别支付政策向基层倾斜。进一步拉大基层医疗卫生机构与高等级医院在报销比例上的差距。在职职工住院医保政策范围内报销比例三级医院 85%左右、二级医院 87%左右、一级医院 90%左右、基层医疗机构 92%左右，退休职工住院报销比例高于在职职工 5%左右；城镇居民住院医保政策范围内报销- 6 -比例三级医院 55%左右、二级医院 65%左右、一级医院 75%左右、基层医疗机构 85%左右，未成年居民住院报销比例高于成年居民 5%左右。职工普
8、通门诊在医保政策范围内报销比例为 60%左右，其中在基层医疗机构报销比例为 65%左右。新农合住院政策范围内报销比例县外医院 45%左右、县级医院 80%左右、乡级医院 90%左右。（二）支持建立基层首诊、双向转诊、分级诊疗的制度。继续完善城镇居民普通门诊统筹，在社区卫生服务中心实行按人头付费。将参保城镇居民在我市医保定点社区卫生服务中心、乡镇卫生院普通门诊报销封顶线由 600 元提高至 1000 元；取消参保职工在医保定点社区卫生服务中心、乡镇卫生院普通门诊使用国家基本药物的药品费用起付线，直接由统筹基金按规定比例支付；将职工基本医疗保险在医保定点社区卫生服务中心、乡镇卫生院住院的起付线由
9、600 元降至 300 元；在我市医疗联合体内转诊取消二次起付线，积极引导参保人员到基层就医，支持建立基层首诊、分级诊疗制度。借助市一医联体、精神病医联体等对基层的帮扶，加快实施新农合参合人员尿毒症血液透析、重性精神病门诊优惠救治政策在县域内医疗机构的扩面，方便农村大病患者就近治疗。四、完善慢性病门诊管理和择日住院前门诊费用纳入医保支付政策，促进医疗机构提高服务效能（一）延长慢性病门诊处方时限。对于诊断明确、病情稳定、- 7 -需长期服药的慢性病患者，可适当延长门诊处方用量至 2-4 周，减少就诊频次，方便慢性病患者就医治疗。（二）将择日住院前门诊费用纳入医保住院费用结算。对于诊断明确、符合住
10、院手术指征的非急诊手术和需住院治疗的肿瘤放、化疗患者，在全省二级甲等以上医院实行择日住院前门诊费用纳入住院费用结算，减少住院天数，提高医疗机构住院周转率。五、完善医保结算办法，确保医保费用及时足额结算继续做好统筹区内医保（新农合）经办机构与定点医疗机构结算工作，各级医保（新农合）经办机构必须按月及时结算或根据总额控制指标的一定比例和结算周期建立周转金制度，进一步优化医疗费用结算程序，按照协议及时结算并足额支付。同时，我市对各县（市）区医保费用结算工作开展督查指导，督促各级医保（新农合）经办部门将医保费用及时拨付到位。六、发挥医保对医疗服务的监督作用，促进医疗机构规范医疗服务行为（一）提升医保精
11、细化管理水平。进一步完善我市定点医疗机构医师库、科室库，将医保对医疗机构医疗服务行为的监控延伸到科室和医务人员。（二）进一步充实完善我市医保专家库，充分发挥医保专家对医疗服务的监管作用，使医保对医疗机构医疗服务行为的监控更加科学化、规范化。- 8 -（三）进一步完善我市医疗费用智能化审核监控管理信息平台功能，加强对综合改革医院执行药品零差率和新诊疗服务项目收费标准的监督检查。做好公立医院综合改革前后医疗费用、医保基金支付、医疗质量、用药和收费行为的实时监测分析，促进公立医院改革稳步实施。附件：1、调整我市城镇基本医疗保险个人先行自付比例的医疗服务项目2、部分基本医疗保险可予支付的医疗服务项目内
12、涵调整（分立项目）情况表3、部分基本医疗保险可予支付的医疗服务项目编码和名称调整汇总表- 9 -附件 1调整我市城镇基本医疗保险个人先行自付比例的医疗服务项目序号 市本级自付比例调整前 调整后项目名称 项目编码 计算机编码1 10% 5% 人工制定治疗计划(复杂) 240100002 024010000200、0240100002012 20% 5% 计算机治疗计划系统（TPS） 240100003 024010000300、0240100003013 20% 5% 特定计算机治疗计划系统 240100004024010000400、024010000401、024010000402、0240
13、10000403、024010000404、0240100004054 10% 5% 放射治疗的适时监控 240100005 024010000500、0240100005015 20% 15% 高压氧舱治疗 310607001 0310607001006 20% 15% 急救单独开舱治疗 310607004 0310607004007 20% 15% 射频消融术 310702004 031070200400、0310702004018 20% 15% 血浆置换术 310800008 0310800008009 20% 15% 血细胞分化簇抗原（CD）34阳性造血干细胞分选 310800017
14、 03108000170010 20% 15% 血细胞分化簇抗原（CD）34阳性造血干细胞移植 310800018 03108000180011 20% 15% 骨髓移植术 310800020 03108000200012 20% 15% 外周血干细胞移植术 310800021 03108000210013 20% 15% 自体骨髓或外周血干细胞支 持治疗 310800022 03108000220014 20% 15% 脐血移植术 310800023 03108000230015 20% 15% 经皮肝穿胆道引流术(PTCD) 310905010 03109050100116 10% 5%
15、血液灌流 311000010 03110000100017 10% 5% 翻身床治疗 311400053 03114000530018 20% 15% 窄谱紫外线治疗 311400058 031140005800、03114000580119 20% 15% 翼状胬肉切除+角膜移植术 330404008 033040400800、03304040080120 20% 15% 角膜移植术 330404010 033040401000、03304040100121 20% 15% 电子耳蜗植入术 330502020 03305020200022 20% 15% 体外人工膜肺(ECOM) 33080
16、3025 03308030250023 20% 15% 异体肾移植术 331101019 03311010190024 20% 5% 调强放疗计划设计 LAAZZ004 603LAAZZ004025 20% 5% 二维剂量验证 LABZX002 603LABZX002026 20% 5% 三维实时显像监控 LABZX005 603LABZX005027 20% 5% CT模拟机三维定位 LACZX006 603LACZX006028 20% 5% 旋转调强放疗 LADZX016 603LADZX0160- 10 -附件 2：部分基本医疗保险可予支付的医疗服务项目内涵调整（分立项目）情况表序号市
17、本级自付比例 计算机编码 项目编码 项目名称 说明1 011020000190 110200001-9 诊查费- 便民门诊2 10% 011100000230 111000002-3院内会诊主治及以下医师3 012040000606 120400006 静脉输液 小儿静脉输液4 012040000607 120400006 静脉输液 小儿输血5 012050000102 120500001 大清创6 012050000202 120500002 中清创7 012050000302 120500003 小清创8 20% 022030100110 220301001 彩色多普勒超声常 规检查 多胎加收 100%9 20% 022030100203 220301002浅表器官彩色多普勒超声检查腹膜后彩色多普勒超声检查参照执行10 20% 031090000001 3109 消化系统（电子镜） 电子镜加收11 033030001001 330300010 甲状腺全切术 双侧12 033000000017 33 超声刀辅助操作13 033000000018 33 射频辅助操作
