1、附件 2 安徽省超声医学质量控制中心医疗质量控制标准总得分：（ ）（总分：400 分；合格分值：二级医院，320 分；三级医院，360 分。）一、超声科管理要求（60 分）评价项目 分值 评价要点和标准 评价方法 得分 扣分原因1依法执业执行、医学相关法律、法规情况5 贯彻落实各项法律法规，依法取得相关许可，严格按照超声诊疗科目执业，各项服务项目符合国家法律法规。 相关的法律、法规-中华人民共和国执业医师法、医疗事故处理条例等。 查看医疗机构执业许可证； 根据执业范围核对开展超声诊断检查项目情况，酌情扣分； 检查科室人员是否了解相关的法律、法规，视了解的情况，酌情扣分；2.学科设置5 三级医院
2、应有独立设置的超声科，三级以下医院可设为超声波室。 查看医院相关文件。 现场查看医院超声科（室）设置情况。3科室规章制度 5 根据国家有关规定和本院相关规章制度，建立健全各项规章制度。 查看科室规章制度是否完整以及各项规章制度的执行情况，根据情况酌情扣分。555 学习制度。 疑难病例随访。 危急值报告。 查阅科室学习制度，无定期学习制度，此项不得分。查阅科室学习记录本。学习时间要求每月不少于 1 次，每次不少于1 小时。学习记录无或不完整酌情扣分。 科室须制定疑难病例随访与反馈制度，须有病例分析与讨论记录。若无此制度，该项不得分。科室须有专人负责并定期召开疑难病例分析与讨论会，疑难病例分析与讨
3、论会须由科主任或副主任医师以上人员主持。若无此项制度扣 5 分。每季度会议不少于 1 次，每少 1 次扣 1 分。以上资料记录是否完整。无记录或记录不完整及规范，酌情扣分。 科室须制定危急值报告制度，若无危急值报告制度此项不得分。查看危急值报告记录本。若记录不完整、不准确，根据情况酌情扣分。4专业人员从业资格条件及准入管 理5 从事专业技术人员应当取得相应专业技术职务任职资格。人员准入符合相应的条件，应在本人所具有的资质范围内执业，不得超范围。现场查验相关人员资格证件： 独立从事临床超声诊断的医师应必须提供医师资格证书、医师执业证书、住院医师规范化培训合格证书；如发现所需证书不齐全者，属非法行
4、医，应追究医院的相关法律责任。 从事如产前筛查、介入性超声等专科特性很强的超声检查的医师除具备上述证书外，还应提供产前培训证书及其他培训进修证明。每发现1 名资格条件不符合要求者，扣 1 分。5岗位职责 4包括各级医师岗位职责。科室工作人员应当熟悉并认真恪守本岗位职责。 检查工作人员职责，缺一项岗位职责，扣 1 分。 查看 24 小时排班表，如发现工作人员职称与岗位所需要求不符者，此项不得分。 抽查各类人员对岗位职责的熟悉掌握情况，岗位职责掌握不到位扣 1分。6.各级医师档案5 建立科室医师个人及相应医疗技术管理档案。无医师个人档案扣 5 分，资料不完善或未及时更新，每一例扣 1 分。7.患者
5、安全目标33 防范意外伤害与处置突发事件应急预案。 患者的知情同意权。 未建立防范意外伤害与处置突发事件应急预案扣 3 分，无记录扣 2分，处理不到位每次事件扣 0.5 分。科室无紧急意外抢救设备与药品扣 1 分，设备与药品无专人管理扣1 分，发生紧急事件无记录扣 1 分。 科室应制定介入超声、超声造影等相关检查的知情同意书。每少一项扣 1 分。8.开展质量控制 10成立以科主任为第一负责人的科室医疗质量与安全小组，有工作职责、年度工作计划和活动记录。应有一未成立科室质量控制小组此项不得分，无质控活动记录扣 5 分；现场查看质控记录，每月应至少开展 1名专职或兼职质量管理人员负责日常工作。次质
6、控活动，每少 1 次扣 1 分。评价项目 分值 评价要点和标准 评价方法 得分 扣分原 因1检查室条件10 超声检查场所实用面积要求（以 1室 1 机计算）：面积原则上应15m 2，超声介入室应配备一般消毒设施（紫外线灯或空气过滤消毒设备等）。 科室应具有必要的抢救措施与设备，至少应配备抢救车 1 辆。车内装有消毒隔离套、消毒用品、注射器及每一单项分值均为 5 分，每一单项不符合者扣 5 分，单项内部分条件不符合者酌情扣分。二、超声专业设置与硬件条件基本要求（60 分）针头、止血带、听诊器、血压计、常用急救药品、手电筒等设备。2人员配备10 超声检查最小团组需配备操作医师、录入员，即 1 机
7、2 人组合；开展超声介入应有护士 1 名，即 1 机 3 人组合。 科室应设有至少 1 名必要的专职辅助人员（导诊、登记等）。每一单项分值均为 5 分，每一单项完全不符合者扣 5 分，部分不符合者酌情扣分。3专业设置5 三级医院设置至少 3 个亚专业组，专业组组长为副高或以上职称。无专业组设置此项不得分，无专业组组长酌情扣分，二级以下医院此项不要求。4业务水平与服务能力10 常规开展心脏、血管、妇产、腹部、浅表器官超声检查以及床旁、术中超声检查。 开展介入超声介入诊断与治疗。 常规开展项目每一项得 1 分，开展介入超声得 3 分。 二级及以下医院此项不做要求。 5.设备设置、维护与管理5 超声
8、科（波）室的超声检查的设备、种类和数量需满足临床工作的要求。 现场查看超声设备设置情况及超声检查的开展情况。核验超声设备的实际显像性能，若不能满足临床工作需要，酌情扣分。5105 每台超声设备须配置超声图文工作站（若医院有完备的 PACS 系统，建议将超声图文工作站与医院 PACS 系统连接）。 有设备维护与管理制度并严格执行。 设备安全事件应急预案。 二级及以上医院若无此项，扣 5 分。二级以下医院此项不做要求。 若超声设备使用年限超过 6 年者，应每年由科室质控小组评估其仪器性能，若其能满足常规诊断需求，将其作为正常设备使用；若不能满足常规诊断需求，酌情将其作为降档设备使用（如仅检查胸腹水
9、）或进行报废处理。如有设备使用年限超过 6 年，而无科室质控小组评估报告者，每台扣 2 分；若科室质控小组评估后认为该设备需进行报废处理，而医院未及时将其进行报废处理者，每台扣 3 分。 无超声设备安全事件应急预案扣 5分。相关人员熟悉应急预案、相关三、超声诊断报告书写规范与质量（100 分）流程以及本部门、本科室和本人职责，现场抽查科室职工，不知晓、不熟悉，酌情扣分。评价项目 分值 评价要点和标准 评价方法得分 扣分原因1一般资料20 一般信息应包括患者姓名、性别、年龄、科别、床位、临床诊断、住院号或门诊号、检查项目、设备型号、报告日期、医师签名（诊断医师与审核医师可为同一人）等。 现场随机
10、抽查 10 份诊断报告书，有缺项、漏项或填写不清难以识别者每份报告扣 2 分，直至扣完为止。2图文报告书写与质量30 内容描述客观、全面、有逻辑性，图像清晰、标注正确、清楚。 书写规范：报告书写用词规范。 结论客观：报告书写者应根据超声影像学表现恰如其分地做出检查结论。 现场随机抽查 10 份诊断报告书，报告内容不全面每份报告扣 1 分；报告书写用词不规范、病灶描述不客观全面，每份报告扣 1 分；检查结论不恰当者每份报告扣 1 分。 随机抽查的 10 份报告中如存留图像完整、标准，每份可加 0.5 分。3时限满足临床需要30 超声检查提供 24 小时7 天的急诊（包括床边急诊）检查服务。 报告
11、发放及时：急诊检查结果报告时间30 分钟 未实行 24 小时7 天的急诊（包括床边急诊）检查服务，扣 20 分； 抽查 10 份诊断报告书，每份报告不符合时间要求者扣 1 分。4诊断符合率20 每月随访病例达到一定数量（30 例），定期统计诊断符合率（与临床诊断对比），诊断符合率90% 无病例随访制度此项不得分，有随访但随访数量未达要求扣 5 分，无诊断符合率统计扣 5 分，诊断符合率未达 90%扣 5 分。四、超声影像质量控制标准（180 分）评价项目 分值 评价要点和标准 评价方法得分 扣分原因1熟悉仪器性能10 操作人员须参加设备操作培训，掌握开/关机流程及应急情况处理。操作人员应熟悉仪器性能特点及最佳使用范围。 检查前及检查中须掌握仪器调节方法： 现场演示设备操作。查验医生对仪器的熟悉情况。 现场抽查 5-10 位本科室职工进行超声仪器的调节，酌情扣分。
