1、互联网上网服务营业场所信息网络安全审核申请表(填表说明)津公 网 许申字201 号 申请单位申请人、场所名称、营业场所详细地址、法定代表人均与营业执照登记相一致营业执照注册号与营业执照登记相一致营业场所地址 按实际情况填写法定代表人姓名 与营业执照一致 身份证号 与身份证上信息一致法定代表人电话 法人的联系电话 场所电话 按实际情况填写IP 地址提供接入网络单位、 IP地址段、带宽、上网方式均与 IP 地址证明材料相一致提供接入网络单位按实际情况填写带宽按实际情况填写上网方式 光纤 其他： （请注明）（ 填写 实际 情况 ）网络情况规 模 服务器数量 应按实际情 况填写 终端数 应按实际情 况
2、填写 营业面积 应按实际情况填写姓名 身份证号码 电话 专兼职培训状态负责人填写场所负责人，可与法人代表不一致与身份证上信息一致 按实际情 况填写填写实际专、兼职情况 填写实际情况 填写 场 所信息安全管理 员 与身份证上信息一致按实际情况填写填写实际专、兼职情况填写实际情况信息安全管 理员系统管理员 填写 场 所系统 管理 员 与身份证上信息一致 按实际情 况填写填写实际专、兼职情况填写实际情况人员情况经营人员数量 其中专职 人员 ： 人，兼职人员： 人（ 填写 实际 情况 ）视频监控系统 安装摄像头总数（个） 应按实际情 况填写 视频监控保存时间 （天） 应按实际情况填写已采取何种安全技术
3、措施及管理制度安装了 信息网络安全管理软件；在网吧明显位置公示上网登记制度，安全管理制度，信息安全报警电话： 。填写 实际 安装信息网 络 安全管理 软 件名称，及信息安全 报 警 电话 。名 称 应按实际情况填写 联系电话 应按实际情况填写安全管理系统技术维护服务单位 地 址 应按实际情况填写 联 系 人 应按实际情况填写安全管理软件名称 应按实际情况填写 安装台数 应按实际情况填写变 更前情况网吧名称 网吧名称、地址、法定代表人、网吧负责人均与变更前的实 际情况相一致 （本页仅限申请变更营业场所地址的网吧填写，申请新设立的网吧无需填写）地址 填写 实际 情况法定代表人 填写 实际 情况 网
4、吧实际营业面积 与 变 更前情况一 致网吧负责人 填写 实际 情况 上网服务电脑数量 与 变 更前情况一 致申请变更事项单位名称 法定代表人或网吧负责人 网络（IP）地址 地址或面积 上网电脑数量 其他 与 实际 申 请变 更事 项 一致变更事由因 原因，申请对 事项进行变更。 法定代表人签名：年 月 日 （单位盖章）网吧名称 网吧名称、地址、法定代表人均与营业执照登记相一 致地址 营业执照登记相一致法定代表人 营业执照登记 相一致 联系电话 应按实际情况填写网吧负责人 应按实际情况填 写 联系电话 应按实际情况填写变更后实际情况网吧实际营业面积 应按实际情况填 写 上网服务电脑数量 应按实际
5、情况 填写姓名 身份证上信息相同 性别 身份证上信 息相同 民族 身份证上信息相同政治面目 与 实际 情况一致 文化程度 与 毕业证书 一致 是否进修计算机专业与 实际 情况一致办公电话 与 实际 情况一致 住宅电话 与 实际 情况一致现住址 与 实际 情况一致法定代表人基本情况 (身份 证正、反面复印件粘贴处)姓名 身份证上信息相同 性别 身份证上信 息相同 民族 身份证上信 息相同政治面目 与 实际 情况一致 文化程度 与 毕业证书 一致 是否进修计算机专业与 实际 情况一致办公电话 与 实际 情况一致 住宅电话 与 实际 情况一致现住址 与 实际 情况一致主要负责人基本情况 (身份证正、
6、反面复印件粘贴处)姓名 身份证上信息相同 性别 身份证上信 息相同 民族 身份证上信 息相同政治面目 与 实际 情况一致 文化程度 与 毕业证书 一致 是否进修计算机专业与 实际 情况一致办公电话 与 实际 情况一致 住宅电话 与 实际 情况一致现住址 与 实际 情况一致安全员基本情况 (身份证正、反面复印件粘贴处)姓名 身份证上信 息相同 性别 身份证上信息 相同 民族 身份证上信 息相同政治面目 与 实际 情况一致 文化程度 与 毕业证书 一致 是否进修计算机专业与 实际 情况一致办公电话 与 实际 情况一致 住宅电话 与 实际 情况一致现住址 与 实际 情况一致安全员基本情况 (身份证正
7、、反面复印件粘贴处)互联网上网专线固定 IP 地址证明材料（证明材料粘贴处）（此 处 粘 贴 与提供 宽带 的公司 签订 的合同复印件）安装安全管理软件的证明材料（证明材料粘贴处）（此 处 粘 贴 与提供、安装安全管理 软 件公司 签订 的合同）互联网上网服务营业场所安全管理制度（样 例）互联网上网服务营业场所安全管理制度1、遵守国家相关法律法 规 ，认 真履行网吧 职责 ，落 实 网吧安全管理措施，做到依法经营 。2、信息安全管理制度。 严 禁上网消 费 者制作、复制、 查阅 、发 布、 传 播反 动 、色情、宣扬 迷信、暴力等内容（包括法律法 规 禁止的其他内容）的信息。3、上网人 员实
8、名上网制度。网吧安全管理人 员 必 须 按 规 定 对 上网消 费 者 进 行 实 名上网。 办 理 实 名卡 应 要求上网消 费 者出示有效 证 件， 认 真填写售卡信息，杜 绝 假身份信息及使用公用卡上网的 现 象。4、安全管理 员 持 证 上 岗 及 场 内巡 查 制度。网吧安全管理人 员 必 须 持 证 上 岗 ，应对 上网消 费 者做好安全教育和指 导 工作。同 时 ，要 经 常性的 对 整个网吧 进 行巡 视 ，及 时预 防和制止 违 法犯罪行 为 的 发 生。5、网吧安全管理系 统 使用制度。网吧安全管理人 员 必 须 保持网吧安全管理系 统 正常运行和使用，禁止非管理人 员 操
9、作、使用或关 闭 网吧安全管理系 统 。6、案件 报 告和 协查 制度。网吧安全管理人 员 若 发现 上网消 费 者制作、复制、 查阅 、发布、 传 播反 动 、色情、宣 扬 迷信、暴力等内容（包括法律法 规 禁止的其他内容）的 违 法犯罪行 为 或其他 违 法犯罪行 为 的， 应 立即向公安机关 报 告，并 积 极提供有关日志 资料和有关信息 协 助公安机关 查处 。7、备 份制度。网吧内上网 计 算机的上网信息内容和 记录备 份必 须 保存 60 日以上。8、安全防火制度。网吧内不准吸烟，要 悬 挂禁烟 标 志；不准使用明火取暖；不准携 带 、存放易燃易爆物品；要配置必要的防火 设备 ，时 刻保持安全通道 畅 通。
