1、 - 1 - 潍坊市 科学技术最高奖提名 书 （ 2018 年度） 一、候选人基本情况 序号： 编号： 姓 名 性 别 民 族 贴 照 片 处 身份证号 党 派 出生日期 出 生 地 国 籍 文化程度 最高学位 授予时间 院 士 当选时间 职 务 职 称 从事专业 单位 名 称 通讯地址 邮政编码 联系电话 传 真 电子信箱 住宅 通讯地址 邮政编码 住宅电话 传 真 提名 单位 （盖章） 或 提名 专家（签章） 受教育情况： 潍坊市 科学技术奖励委员会办公室制 - 2 - 二、工作简历 年 月 至 年 月 工作单位 职务、职称 - - - - - - - - - - - - - - - -
2、- - - 3 - 三、候选人的主要科学技术成就和贡献 （请 详实、准确、客观地填写候选人为科学技术事业发展所做的创造 性工作。主要包括以候选人为主完成的科学发现、技术发明或技术创新要点，在学科发展、推动行业技术进步等方面做出的卓越贡献，承担科学技术研究课题情况。请按照学术成就和贡献的重要性及学术影响大小，顺序填写 ） - 4 - 四、候选人论文（ 论著 ）发表情况 （请注明第几作者，限 1 页） - 5 - 五、候选人论文（ 论著 ）被引用情况 （ 请按照引文的学术影响程度，顺序填写，限 1 页 ） - 6 - 六、候选人获得知识产权情况 序号 知识产权名称 知识产权类别 发明人 知识产权人
3、 知识产权号 取得日期 国（区）别 证明材料 - 7 - 七、候选人曾获科技奖励情况 获奖项目名称 获奖时间 奖项名称 奖励等级 及排名 授奖部门（单位） - 8 - 八、候选人工作单位意见 候选人工作单位 联系人 姓名 电子信箱 手机 电话号码 传 真 候选人工作单位意见： 声明： 我单位严格按照 潍坊市科学技术奖励办法 的有关规定和 潍坊市 科学技术奖励委员会办公室对 提名 工作的具体要求，对 提名 书内容及全部附件材料进行了严格审查，确认该项目符合 潍坊市科学技术奖励办法 规定的 提名 资格条件， 提名 材料全部内容属实，且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等有
4、关法律法规及侵犯他人知识产权的情形，如被 提名 项目发生争议，将积极配合工作，协助调查处理。 我单位承诺将严格按照 潍坊市 科学技术奖励委员会办公室的有关规定和要求，认真履行作 为 候选人工作 单位的义务并承担相应的责任。 候选人工作 单位 （盖章） 年 月 日 - 9 - 九、 提名 单位意见 （专家 提名 不填此栏） （ 限 600 字 ） 声明： 我单位严格按照 潍坊市科学技术奖励办法的有关规定和潍坊市科学技术奖励委员会办公室对 提名 工作的具体要求，对 提名 书内容及全部附件材料进行了严格审查，确认该项目符合潍坊市科学技术奖励办法规定的 提名 资格条件， 提名 材料全部内容属实，且不存
5、在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等有关法律法规及侵犯他人知识产权的情形，如被 提名 项目发 生争议，将积极配合工作，协助调查处理。 我单位承诺将严格按照潍坊市科学技术奖励委员会办公室的有关规定和要求，认真履行作为候选人工作单位的义务并承担相应的责任。 提名 单位 （盖章） 年 月 日 - 10 - 九 、专家 提名 意见 （ 提名 单位 提名 不填此栏） 提名专家情况 姓 名 身份证号 工作单位 联系电话 通讯地址 邮政编码 电子信箱 职 称 专业专长 类 型 现从事的科 学技术工作 提名 意见：（ 限 600 字） 声明： 本人严格按照 潍坊市科学技术奖励 办法的有关规定和潍坊市科学技术奖励委员会办公室对 提名工作的具体要求，对 提名 书内容及全部附件材料进行了严格审查，确认该项目符合潍坊市科学技术奖励办法规定的 提名 资格条件， 提名 材料全部内容属实，且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等有关法律法规及侵犯他人知识产权的情形，如被 提名 项目发生争议，将积极配合工作，协助调查处理。 本人承诺将严格按照潍坊市科学技术奖励委员会办公室的有关规定和要求，认真履行作为候选人工作单位的义务并承担相应的责任。 本人同意作为该项目的 提名 专家予以公布 。 提名 专家签名： 年 月 日
