1、- 1 -企业信用等级评估申 报 表申报企业名称： 评估机构名称： 南京安环信用评估有限公司（备案号：JS011104008 ）- 2 -企业提交证明及相关材料目录基础资料：1、公司营业执照复印件2、企业经营相关资质证书、贷款证（卡）及基本开户行复印件并注明贷款卡卡号。3、公司概况（基本情况、发展简史及经营历史等）。管理资料：公司隶属关系（分公司提供营业执照、子公司提供营业执照），管理体制和决策体制（附组织机构图）经营资料：专利、发明、省级以上工法申报、编制等清单，并附相关证明资料。财务资料：近三年完整的审计报告，包括财务报表的附注说明；近三年研发费用证明材料复印件。注：以上每页资料加盖单位公
2、章。- 3 -承 诺 书本单位符合企业信用等级评级申报条件，自愿申请参加评估，认可评估结果并同意按照有关规定对评价结果进行公示和公告。本单位承诺，此次申请信用评估中所提交的证明材料、数据和资料是经本单位慎重核实、整理后完成的，全部真实、合法、有效，复印件与原件内容相一致，并对因材料虚假所引发的一切后果负法律责任。法定代表人签字：单 位 盖 章：年 月 日- 4 -1、基本概况1、基本信息企业名称 法定代表人企业住所 财务负责人联系电话 注册资本经济类型 实收资本统一社会信用代码 成立日期基本开户行 账号贷款证号 经济行业经营范围2、资本构成情况注：投资方式包括：货币、实物、无形资产3、分支机构
3、及下属企业情况名 称 地 址 隶属关系 联系电话企业历史沿革项 目 变更时间 变更情况企业名称变更情况注册资本变更情况股权结构变更情况法定代表人变更情况经营范围变更情况其他重要事项变更情况股东名称（出资人名称） 投资比例（%）认缴资本额（万元） 投资方式- 5 -合 计 家子公司， 家分公司， 家参股公司， 家代表处（联络处）注：隶属关系包括：分公司、代表处（联络处）、控股子公司、参股公司。4、经营场地场 所 经营场所、仓储场地独立、分开；经营场所、仓储场地为自有；经营场所、仓储场地为租赁面 积 经营场所 ；仓储场地 5、人员信息（1）高级管理人员、财务主管、技术负责人和技术持有者介绍姓名 职
4、务 年龄 学历职称 工作简历 不良记录（2）员工信息职工总数 人 管理人员 人 财务人员 人 销售人员 人 生产人员 人 行政人员 人管理人员大专及以上人员 人 取得职业资格证书总人数 人（1）概况在册员工总数，员工从业时间、学历、年龄、职称、任职年限分布情况。（2）专业技术人员执证专业技术人员种类以及数量，符合资质规定和业务发展需要情况。- 6 -6、企业机构设置与运营管理模式企业管理模式（管理公司的方式）：组织机构设置（设置方式和决策方式）：内部制度建设（包括安全管理、环保管理、质量管理等）：经营发展战略规划（包括年度、发展战略规划和商业计划书的主要内容）：7、研发能力注册商标 有，商标为
5、：_ 无品牌名称 省级以上名牌（或其他）商标 品牌数量 个品牌推广时间 年品牌推广方式 品牌荣誉 国家级 省级 地市级 其它 自有品牌产品占业务量比重 %研发项目数量 _ 个研发费用（平均三年） _ 万元三年研发费用占销售额比重 _%新产品收入占营业收入的百分比 有，新产品收入占比_ % 无知识产权、专利数量 _个- 7 -企业业务主要模式（请简述）产品宣传费用（平均三年）产品检测报告 有（提供报告复印件） 无注：请提供以上相关书面材料二、企业经营能力状况1、资质情况2、行业竞争及发展前景主业发展前景外部发展环境行业所处地位注：主业发展前景从市场容量、行业风险、行业生命周期、产业发展速度等方面
6、进行描述证书名称 等级 编号 发证机关 有效期质量管理体系认证环境管理体系认证认证证书职业健康与安全管理体系认证资质证书- 8 -3、设备情况（适用于施工类）设备名称 先进性（国际先进 国内先进 省内先进 其他） 购买日期 （年） 开工率 （%）3、企业管理能力状况1、公司治理概述注：请在上述表格中，简述公司章程对治理结构的规定、法人治理机构组成及运行情况、组织架构、部门职能分工等内容。 四、财务信息1、主要财务指标资产负债表（单位：元）2015 年 12 月 31 日 2016 年 12 月 31 日 2017 年 12 月 31 日货币资金应收账款其他应收款预付账款存货流动资产合计长期投资
7、合计固定资产原值固定资产净值固定资产合计资产总计短期借款应付账款预收账款其他应付款流动负债合计负债合计- 9 -实收资本未分配利润所有者权益合计损益表（单位：元）2015 年 2016 年 2017 年营业收入营业成本营业费用管理费用财务费用利润总额净利润现金流量表（单位：元）2015 年 2016 年 2017 年经营活动现金流入小计经营活动现金流出小计经营活动产生的现金流量净额购建固定资产、无形资产和其他长期资产所支付的现金偿还债务所支付的现金分配股利或利润所支付的现金注：附企业近三年财务报表复印件五、信用记录1、公共信用记录（1）行政主管部门记录的信用情况项 目 内 容工商信用记录（近三
8、年）海关信用记录（近三年）银行信用记录（近三年）税务信用记录（近三年）法院信用记录（近三年）- 10 -公安处罚记录（近三年）环保处罚记录（近三年）质检处罚记录（近三年）劳保处罚记录（近三年）外管局信用记录（近三年）（2）企业资信状况开户行及主要结算行情况银行名称 开户时间 开户种类 帐号 月均存款额贷款记录（包括企业间、企业与个人间拆借）借贷方名称 借贷金额 借款日期 还款日期 目前的余额对外担保记录被担保单位 担保金额 担保日期 应解除担保日期 目前情况其他类贷款 有 _笔 _余额 无 贸易融资 有 _笔 _余额 无保理 有 _笔 _余额 无票据贴现 有 _笔 _余额 无2、江苏省交通厅公路水运建设市场信用评价等级近两年江苏省交通厅公路水运建设市场信用评级等级。序号 评价年度 信用等级
