1、第 1 頁，共 16 頁全民健康保險高診次保險對象藥事居家照護試辦計畫一、 依據：行政院衛生署 99 年 12 月 29 日衛署健保字第0990084968 號函核定及全民健康保險醫療費用協定委員會（以下簡稱費協會）100 年度全民健康保險醫療費用總額協商暨第 163 次委員會議決議辦理。二、 目的：為使醫療資源的合理使用，針對門診高利用之保險對象中需輔導建立正確服用藥物觀念者，進行居家訪視，以避免藥物重複使用，揭示用藥安全，間接減少醫療資源之浪費。三、 施行區域：全民健康保險保險人（以下簡稱保險人）各分區業務組轄區。四、 收案條件：輔導對象為排除已參加建構整合式照護模式並逐步朝促進醫療體系整
2、合計畫等其他計畫或方案者、重大傷病或死亡者，依序篩選：（一） 前 1 年（98109909）申報門診就醫次數100 次（排除牙醫、中醫、復健及精神科就醫者）具有 2 種以上慢性疾病者，其在2 家院所領取13 張慢性病連續處方箋者，列入第一優先輔導個案。（二） 前 1 年（98109909）申報門診就醫次數100 次（排除牙醫、中醫、復健及精神科就醫者）之藥費在前 50百分位且就醫院所家數8 家者，列入第二優先輔導個案。（三） 前 1 年（98109909）申報門診就醫次數100 次（排除牙醫、中醫、復健及精神科就醫者）且半數以上處方箋之藥品品項7 種者，列入第三優先輔導個案。（四） 西醫基層醫
3、師認為需要藥師專業輔導轉介之個案。五、 實施期間：100 年 1 月 1 日至 100 年 12 月 31 日。六、 預算來源：100 年全民健康保險醫療給付費用總額中其他預第 2 頁，共 16 頁算全民健康保險高診次民眾就醫改善行為方案-藥事居家照護項目，全年經費 3,600 萬元。七、 預期目標及成效：（一） 100 年預期輔導對象為 4,300 人，總服務人次為 34,400人次。（二） 輔導成效以個案開始輔導至 100 年 12 月 31 日，與前 1年同期之比較，預計降低輔導對象前 1 年同期申報門、住診醫療費用之 10%以上。八、 申請資格：（一） 須為具藥事人員2人（含）以上之本
4、保險特約藥局。（二） 參與計畫之特約藥局及藥事人員三年內【經保險人或相關單位自裁定發文日起算（含行政救濟程序進行中尚未執行處分者）】，未有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第37條或第38條所列違規情事者。（三） 申請者須通過中華民國藥師公會全國聯合會（以下稱藥師全聯會）培訓，且認證審核資格(依據藥師全聯會訂定之輔導計畫標準作業程序據以執行，如訪視前之服裝、禮儀、證件及電話預約；訪視時之自我介紹、輔導內容；訪視後之記錄)及接受疾病治療導向之藥事照護訓練。（四） 本保險人各分區業務組應辦理參與計畫之藥事人員講授課程，課程應包含電腦處理個人資料保護法、訪視注意事項及適時宣導方案。九、 申請程序
5、：符合申請資格之藥事人員應檢送申請表，向藥師全聯會提出申請。藥師全聯會應將核定之名單，依所屬之保險人分區送達該分區業務組。分區業務組經確認藥事人員符合相關資格後，將已簽訂附約藥局之藥事人員名單送藥師全聯會，並由藥師全聯會轉知各分區召集人。第 3 頁，共 16 頁十、 收案、輔導與結案之程序：（一） 收案程序：1. 藥師全聯會將保險人分區業務組提供之輔導對象名單，轉請各縣市藥師公會協調輔導對象及對應之藥事人員，可考量依地緣關係配對照護之輔導對象，但不能排除偏遠地區需要藥事照護之保險對象。各縣市藥師公會需彙整負責藥局代號、藥事人員及其輔導對象名單後，送至藥師全聯會，由藥師全聯會函送所轄保險人分區業
6、務組。2. 保險人應發送關懷函予輔導對象，並於函中敘明負責該對象之藥事人員姓名、聯絡電話及聯絡方式等相關事項。3. 保險人分區業務組得洽請各相關特約醫療院所，配合提供輔導對象之相關聯絡資料如電話、地址等，並同時知會該院所該位保險對象已為本試辦計畫之輔導對象。4. 藥事人員不得拒絕指定收案名單或中斷輔導。5. 最後收案截止時間為100年6月30日。藥師全聯會應於100年7月15日（例假日順延）前將藥事人員及保險對象之最終收案名單送本保險人及各分區業務組。6. 藥事人員於收案時，應注意特殊個案之排除程序及為保障個案隱私，須完整說明輔導目的，確實徵得受訪者之同意，並簽立同意藥事人員輔導至100年12
7、月31日之同意書。7. 保險人分區業務組除提供已配對收案之輔導對象最近2個月門診申報資料，(包括對象姓名、電話、地址、就醫日期，中英文藥品名稱、藥品總量、就醫之醫事機構名稱等)供參與本試辦計畫之藥事人員輔導參考第 4 頁，共 16 頁外，並於7月及10月分別提供上開欄位之資料，以利評估輔導成效並修訂輔導之方向。（二）輔導程序：1. 進行輔導前，藥事人員應將個案用藥情形彙整完整藥歷及個案相關資料，預作準備，以建立完整資料提供保險對象更適之藥品專業輔導。2. 藥事人員於訪視輔導時，應出示證件，穿著藥事人員制服或制式服裝。3. 藥事人員須將紀錄表上的資訊整理至高診次藥事居家照護報告書並留存檔案及繳交
8、藥師全聯會備查。若遇有保險對象申訴或疑義時，保險人得向藥師全聯會調閱上開資料查核。4. 輔導次數上限：每位輔導對象以100年度全年申請8次藥師居家照護為上限，惟經保險人分區業務組專案同意者，不在此限。5. 藥事人員遇有醫師重複開立同一成份或同一類別之藥物，應填具藥事人員居家訪視用藥建議書回饋醫師參考，並請醫師依所附回執聯填寫回復；必要時，可陪同輔導對象就醫與醫師討論用藥事宜。6. 藥師全聯會應自3月份起，定期於每個月10日固定以電子郵件提供最新收案人數、區域別及藥師人數或相關輔導數據，予本保險人窗口。（三）結案程序：年度結束即予結案，輔導期間輔導對象如為死亡、昏迷、失蹤、遷移（指輔導對象遷移至
9、其他分區）及其它不可抗力因素（如病人拒絕輔導者），經保險人同意後，或經保險人評估成效不佳者，得予提前結案。十一、 支付與申報方式：第 5 頁，共 16 頁（一） 支付方式：採論次計酬，每次支付1,000點，每點1元。（二） 申報費用時，應檢送高診次保險對象藥事居家照護報告書等書面資料（如附件），並依特約藥局醫療服務點數清單媒體申報格式(參見如附表)，向保險人分區業務組申請費用。（三） 前述報告書應一併檢送藥師全聯會備查。十二、 獎勵措施：（一） 總獎勵金額：以計畫節餘款為準，如節餘款超過計畫經費之 5%，則以 5%為上限。（二） 獎勵標準：1. 每位藥事人員獎勵金額=（每位藥事人員節餘貢獻點數
10、）/（所有藥事人員節餘貢獻點數）*總獎勵金額。2. 每位藥事人員節餘貢獻點數=每位藥事人員總節餘點數-每位藥事人員目標節餘點數(100 年度較 99 年度節省門、住診醫療費用點數 10%)。3. 每位藥事人員獎勵金額以不超過該藥事人員節餘貢獻點數為上限。十三、 醫療費用審查及查核辦法：（一） 藥事人員於輔導期間有下列情形之一者，保險人除不予給付是項費用外，並依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法辦理。1. 經保險人查有虛報、浮報之情事者。2. 藥事人員於訪視期間由非具資格人員代為服務，經保險人查證屬實者。3. 於訪視期間，經保險人查核或民眾申訴（服務態度不佳、額外收費、藉機推銷或未依本試辦計
11、畫規定事項辦理）者。第 6 頁，共 16 頁（二） 上開未盡事宜，則依全民健康保險法相關法規辦理。十四、 其它事項：輔導對象資料受電腦處理個人資料保護法保障，藥師全聯會暨相關藥事人員，皆應依相關規定辦理，以確保輔導對象之隱私。十五、 執行報告：藥師全聯會應於期中（100 年 8 月 30 日前）及期末(101 年 3 月 1 日前)提報執行成果報告予保險人及其分區業務組，該報告內容將作為費協會協商下年度總額時爭取同項計畫預算之依據。 （執行成果報告應包含基本架構與實施方式、輔導資料、輔導對象性別年齡分布及輔導後影響分析、效益評估、輔導困難及解決對策、檢討與建議、結論及未來改善計畫等 10 項內
12、容） ，並於費協會提報執行情形。十六、 核定公告：本計畫由保險人會同藥師公會全聯會研訂，提報全民健康保險醫療給付協議會議通過後，送費協會備查並報請行政院衛生署核定後，由保險人公告實施，修正時亦同。第 7 頁，共 16 頁輔導作業流程圖一、申請程序具 2 位藥事人員（含）以上之全民健康保險特約藥局，檢送申請表向藥師全聯會提出申請藥師全聯會將核定之名單，送保險人各分區業務組。保險人分區業務組審核藥事人員資格，並與所執業之特約藥局簽訂附約及辦理講習，且於 MHA 醫務管理系統 H6000 登錄參與本計畫之名稱及代碼（66） ，另將簽訂附約之特約藥局及藥事人員名單送藥師全聯會。藥師全聯會將名單轉知其各
13、分區召集人。第 8 頁，共 16 頁二、輔導流程藥事人員於訪視輔導前，應準備輔導對象藥歷等相關資料，並應先電話聯絡，訪視輔導時並出示證件，穿著藥事人員制服或制式服裝。由各分區業務組發送關懷函予輔導對象，並於函中敘明負責之藥事人員姓名、聯絡電話及聯絡方式等相關事項。負責之保險人分區業務組得洽請各相關醫療院所配合提供聯絡資料，並同時知會該院所該位保險對象已為本試辦計畫案之輔導對象。藥師全聯會將輔導對象名單暨聯繫資料轉請各縣市藥師公會協調輔導對象及對應之藥事人員，各縣市藥師公會於彙整負責藥局代號、藥事人員及其輔導對象名單後，送至藥師全聯會，藥師全聯會轉送至保險人各分區業務組。藥事人員應於收案時，除完
14、整說明輔導目的外，應確實徵得受訪者之同意，並簽立同意藥事人員輔導至100年12月31日之同意書。保險人提供輔導對象名單或西醫基層醫師轉診個案名單送保險人分區業務組，分區業務組應於收到名單 1 個月內，將輔導對象名單暨聯繫資料送藥師全聯會。第 9 頁，共 16 頁每位輔導個案訪視後，特約藥局應檢送高診次保險對象藥事居家照護報告書等書面資料至分區業務組（若屬西醫基層醫師轉診之個案，應另回饋報告書予轉介醫師），並依特約藥局醫療服務點數清單媒體申報格式申報醫療費用。年度結束即予結案，如為死亡、昏迷、失蹤、遷移及其它不可抗力因素，經保險人同意後，或經保險人評估成效不佳者，得予提前結案。藥師全聯會須提報期
15、中（100年 8 月 30 日前）及期末(101年 3 月 1 日前)執行成效報告藥事人員遇有醫師開立同一成份之處方藥物，應填具藥事人員居家訪視用藥建議書回饋醫師參考。必要時，可陪同輔導對象就醫與醫師討論用藥事宜。年度結束由保險人計算獎勵金後，以補付方式支付符合獎勵標準之藥事人員所屬之特約藥局。第 10 頁，共 16 頁附件：高診次保險對象藥事居家照護報告書個案基本資料：姓名 出生日期 性別:男 女電話 身高/體重 公分 公斤住址 職業:照護藥師與執業藥局資料：藥師姓名 執業藥局電話 地址E-mail 訪視時間/地點：藥師提出報告日期：項 目 原因/內容/發現之問題第 次訪視個案 1. 依追蹤計畫，於 年 月 日 時開始第一次做居家訪視。個案不願接受照護，原因：第 次訪視發現/解決之問題依目前用藥，最近一個月共看過幾位醫師的門診： 位看幾次門診： 次共有多少項醫療問題/疾病： 項醫師開立處方的藥共 種，個案共服用 種共使用非醫師處方的藥 種共使用中藥 種共使用保健食品 種藥事人員給予用藥教育 項協助處理/清理醫師處方的藥 種及中藥、非醫師處方的藥、保健食品共 種將藥品整理成藥盒 (沒有就不要勾選)發現有藥物治療相關問題 項填寫與醫師溝通之用藥問題 張醫師診斷 藥師訪視增減之醫療問題與家庭環境狀況
