1、湖州市区职工基本医疗保险规定的通知发布时间：2011-07-13 16:21:34 阅读次数：7657 次湖州市人民政府关于印发湖州市区职工基本医疗保险规定的通知湖政发201122 号各县区人民政府，市府各部门，市直各单位：现将湖州市区职工基本医疗保险规定印发给你们，请认真贯彻执行。湖州市人民政府二一一年六月二十七日湖州市区职工基本医疗保险规定第一章 总 则第一条 为保障参保人员的基本医疗保险待遇，根据中华人民共和国社会保险法、国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发199844 号）、中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见（中发20096 号）和湖州市人民政府关于印发湖州市基
2、本医疗保险市级统筹实施意见的通知（湖政发201056 号）等文件精神，结合市区实际，制定本规定。第二条 本规定适用于市区行政区域内的各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户（以下统称用人单位）及其职工（雇工）和退休人员。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下统称城镇个体劳动者）可以参加职工基本医疗保险。第三条 建立健全职工基本医疗保险制度必须坚持下列原则：（一）职工基本医疗保险筹资和保障水平应当与当地经济社会发展水平相适应；（二）所有用人单位及其职工都应当参加职工基本医疗保险，并实行属地管理；（三）职工
3、基本医疗保险费由用人单位和在职职工双方共同负担；（四）职工基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。第四条 职工基本医疗保险实行市级统筹，社会保险行政部门主管职工基本医疗保险工作，社会保险行政部门下属的医疗保险经办机构具体负责职工基本医疗保险的日常管理工作。卫生、财政、税务、审计、物价、药品监督等部门以及社会保险监督委员会应当按照各自职责做好本规定的实施和监督工作。第二章 基本医疗保险费筹集第五条 用人单位应当按照社会保险法及相关规定办理职工基本医疗保险参保登记手续。第六条 职工基本医疗保险费由用人单位和职工按以下规定共同缴纳：（一）国家机关（含参照公务员法管理的单位）、全额拨款事业单位每
4、月按照单位缴费基数（上年度全省在岗职工月平均工资乘以在职职工人数）的 8.5%缴纳基本医疗保险费（其中：6.5%为住院医疗保险费，2%为门诊医疗保险费）；在职职工每月按照上年度全省在岗职工月平均工资的 2%缴纳基本医疗保险费，由用人单位每月从其工资中代扣代缴。（二）企业、非全额拨款事业单位以及其他用人单位每月按照单位缴费基数（其中：非全额拨款事业单位为全部在职职工基本养老保险缴费基数，企业以及其他用人单位为全部在职职工上月工资总额）的 8.5%缴纳基本医疗保险费（其中：6.5%为住院医疗保险费，2%为门诊医疗保险费）；在职职工每月按照上年度全省在岗职工月平均工资的 1%缴纳基本医疗保险费，由用
5、人单位每月从其工资中代扣代缴。职工月工资低于上年度全省在岗职工月平均工资60%的，按照 60%确定；高于上年度全省在岗职工月平均工资 300%的，按照 300%确定。（三）城镇个体劳动者每月按照缴费基数（上年度全省在岗职工月平均工资的 60%）的 9.5%缴纳基本医疗保险费（其中：6.5%为住院医疗保险费，2%为门诊医疗保险费，1%为个人账户资金）。具体数额由市社会保险行政部门公布。（四）退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。第七条 参保人员办理退休时，其职工基本医疗保险视同缴费年限和实际缴费年限相加必须达到男满25年、女满 20年（其中：住院医疗保险费实际缴费年限必须满 5年，门诊医疗保险费实际
6、缴费年限必须满 10年），方可享受退休人员基本医疗保险待遇。不符合上述缴费年限规定的，必须按办理退休手续时的本人缴费基数和规定的缴费比例一次性补缴住院医疗保险费以及按 0.4 万元（城镇个体劳动者为 0.3万元）（120已缴月数）/120的标准一次性补缴门诊医疗保险费。职工基本医疗保险制度（包括大病统筹）实施前职工的工作年限，按国家和省有关规定可以计算为连续工龄或基本养老保险视同缴费年限的，可以作为职工基本医疗保险视同缴费年限。第八条 由用人单位缴纳的基本医疗保险费列支渠道为：机关、事业单位在“社会保障费”中列支；企业以及其他用人单位在“应付福利费”和“劳动保险费”中列支。第三章 统筹基金和个
7、人账户第九条 职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。统筹基金由用人单位和城镇个体劳动者缴纳的基本医疗保险费以及政府财政转移支付等资金组成。个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费（城镇个体劳动者为缴费中的个人账户资金）以及退休人员按规定从统筹基金中划入的资金组成。基本医疗保险基金实行财政专户管理，基本医疗保险统筹基金和个人账户应单独建账、专款专用，由财政部门和医疗保险经办机构按职责进行管理。第十条 基本医疗保险统筹基金主要用于支付住院、门诊医疗费用中应由统筹基金支付的费用等；个人账户主要用于支付住院、门诊符合规定的医疗费用中由个人负担的医疗费用。第十一条 参保人员个人账户按以下办法划入：（一
8、）在职职工个人账户每月由本人缴纳的基本医疗保险费划入；（二）城镇个体劳动者个人账户每月由本人缴纳的个人账户资金划入；（三）退休人员个人账户每月按每人 35元标准由基本医疗保险统筹基金划入。第十二条 基本医疗保险基金的银行计息办法为：当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按 3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照 3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。个人账户的本金和利息归个人所有，个人账户余额可按规定转移、结转使用；参保人员出国（境）定居的，可以一次性退还本人；参保人员死亡后，可以依法继承。第四章 基本医疗保险待遇第十三条 单
9、位职工参加职工基本医疗保险的，当月参保缴费，次月享受医保待遇。城镇个体劳动者首次参加职工基本医疗保险的，必须连续缴费满 3个月后方可享受医保待遇；中断后 3个月内续保的，在补缴中断期间医疗保险费后的次月享受医保待遇，不补缴或超过 3个月后续保的，必须从续保之月起缴费满 3个月后方可享受医保待遇。第十四条 参保人员办理退休时，其职工基本医疗保险累计缴费年限不符合本规定第七条第一款规定的条件，又不愿按第七条第二款规定补缴的，自次月起终止职工基本医疗保险关系，不享受职工基本医疗保险待遇。第十五条 参保人员在定点医疗机构住院治疗，基本医疗保险统筹基金设起付标准，不设最高支付限额。住院起付标准为：同一医
10、保年度内（医保年度统一为当年7月 1日至次年 6月 30日），第一次住院的，市内三级医疗机构 800元、二级医疗机构 600元、一级及以下医疗机构 300元，转市外定点医疗机构 800元；从第二次住院起，不再设起付标准。基本医疗保险统筹基金报销比例为：一个医保年度内，参保人员发生符合规定的住院累计医疗费用，起付标准以上至上年度全省在岗职工平均工资 3倍部分，在职人员报销 80%、退休人员报销 85%；上年度全省在岗职工平均工资 3倍以上至 6倍部分，在职人员报销 85%、退休人员报销 90%；上年度全省在岗职工平均工资 6倍以上部分，在职、退休人员均报销 90%。第十六条 参保人员在定点医疗机
11、构门诊就医或在定点零售药店购药，基本医疗保险统筹基金报销比例为：在二级、三级医疗机构就医或零售药店购药发生符合规定的医疗（药）费用，报销 50%；在一级及以下医疗机构就医发生符合规定的医疗费用，报销 60%。同一医保年度内，基本医疗保险统筹基金最高报销额在职人员为 960元、退休人员为 1080元。为方便异地安置人员和长期驻外职工异地就医，经本人申请，并经医保经办机构核准，可发给每月 70元的门诊包干费，个人账户不再划入。选择门诊医疗包干待遇的人员，在同一医保年度内不得变更。第十七条 参保人员因特殊病种在定点医疗机构门诊治疗，基本医疗保险统筹基金报销比例为：一个医保年度内，发生符合规定的累计医
12、疗费用，不超过上年度全省在岗职工平均工资 3倍部分，在职人员报销 80%、退休人员报销 85%；上年度全省在岗职工平均工资 3倍以上至 6倍部分，在职人员报销 85%、退休人员报销 90%；上年度全省在岗职工平均工资 6倍以上部分，在职、退休人员均报销 90%。特殊病种项目及经办规定由市社会保险行政部门另行制定。第十八条 参保人员医疗费用报销应当符合基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录。参保人员因治疗需要使用基本医疗保险乙类药品、乙类医疗服务项目发生的医疗费用，先由个人按规定自理部分医疗费后，再按规定结算。具体支付标准等管理办法由市社会保险行政部门另行制定。第十九条 参保人员因病情需要转外地
13、就医的，应当由本市定点医疗机构副主任医师以上职称的医生提出转外地就医意见，经该定点医疗机构出具转院证明后，到医疗保险经办机构办理转院报备登记手续。在外地定点医疗机构就医发生符合规定的医疗费用，基本医疗保险统筹基金报销按本规定第十五条、第十六条、第十七条、第十八条执行。因病情需要确需到外地非定点医疗机构就医发生符合规定的医疗费用，先由个人自理 5%后，再由基本医疗保险统筹基金按本规定第十五条、第十六条、第十七条、第十八条规定的比例报销。第二十条 下列医疗费用不属于基本医疗保险基金支付范围：（一）在基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和支付标准范围以外的医疗费用；（二）应当从工伤保险基金中支付的
14、医疗费用；（三）应当由第三人负担的医疗费用；（四）应当由公共卫生负担的医疗费用；（五）在境外就医的医疗费用；（六）参保人员被暂停、停止享受基本医疗保险待遇期间发生的医疗费用；（七）其他按规定不予支付的医疗费用。第二十一条 离休人员、老红军的医疗待遇不变，经费按原渠道解决，不足支付时由同级政府帮助解决。一至六级残疾军人、劳动模范等人员的医疗待遇按原有关规定执行。第五章 医疗救助第二十二条 医疗救助对象是参加职工基本医疗保险，因病致贫、因病返贫的人员，因患大病，发生符合规定的医疗费用经基本医疗保险报销和单位、其他部门补助后，当年自付医疗费用仍超过 5000元并影响家庭基本生活的，可申请医疗救助。具体如下：（一）最低生活保障对象；（二）城镇“三无”对象；（三）夫妻双方系失业或单亲家庭失业人员；（四）持低收入职工优惠证的职工；（五）其他特困人员。
