1、- 1 -附件 1业务类型 1：创新创业投资风险补助郑州市科技金融资助申报材料（2017 年度）申报单位（签章）：单 位 地 址：联 系 人：联系电话手 机：申 报 时 间： 年 月 日郑州市科学技术局 郑州市财政局 制- 2 -业务类型1：创新创业投资风险补助申报资料装订目录1. 郑州市创新创业投资风险补助申报汇总表。2. 郑州市创新创业投资风险补助申报表。3. 投资机构信息登记表。4. 被投资企业信息登记表。5. 被投资企业的河南省科技型中小企业证书复印件（加盖投资方公章，同时提供原件核查）。6. 投资企业的营业执照、组织机构代码证、税务登记证（或三证合一证）（加盖投资方公章，同时提供原件
2、核查）。7. 投资企业的公司章程复印件（加盖投资方公章，同时提供原件核查）。8. 投资证明材料（本项下材料按投资项目的先后顺序排列，项目之间用彩纸隔开）：与被投资企业签署的投资协议或增资扩股协议复印件（加盖投资方公章，同时提供原件核查）；投资机构支付给被投资企业的付款凭证复印件（加盖投资方公章及财务章，同时提供原件核查）；被投资企业出具给投资方的收款收据复印件（加盖投资方公章及财务章，同时提供原件核查）；投资资金到位当月的银行对账单（加盖公章及财务章，- 3 -同时提供原件核查）。被投资企业出具的验资报告复印件（加盖投资方公章）；被投资企业获得当次投资后完成工商变更登记的营业执照、组织机构代码
3、证、税务登记证（或三证合一证）（加盖投资方公章，同时提供扫描件核查）；被投资企业的公司章程复印件（加盖投资方公章，同时提供扫描件核查）。该公司章程是指从工商局查询到的反映当次投资的、加盖工商局查询章的公司章程。9. 投资企业 2017 年度财务报告和审计报告，2018 年 6 月的资产负债表、利润表及现金流量表。（以上材料须加盖投资方公章及财务章）10. 投资分析报告（投资机构通过对企业的管理团队、技术及产品服务、市场、财务等方面的尽职调查，做出的投资分析、评价和决策过程及结果等。所列内容须有但不限于以上内容）。11. 公司投资决策程序、风险控制机制的制度文件及内部财务管理制度等。12. 3
4、个及以上投资案例材料（本项下材料须加盖投资方公章）：已投资案例情况统计表；投资协议或增资扩股协议复印件；- 4 -其他有关材料。13. 能够证明本单位有专项投资资金和年度投资计划的资料。14. 承诺书。15. 其他有关材料。其中 1、2、3、4 项为基础材料，5、6、7、8、9、14 项为必报材料，10、11、12、13 项为重要审核材料。说明：请申报单位按要求一次性报齐相关材料，申报材料受理后，市科技局不再接收申报单位补报的材料。- 5 -郑州市创新创业投资风险补助申报汇总表本表由申报单位填报，县（市、区）科技主管部门汇总 单位：万元序号 投资机构名称 被投资企业名称 被投资企业的科 技 型
5、中 小 企 业 编 号 被投资企业 成立日期 出资方式 投资时间 投资金额 占股比例 （%） 申请补助 金额填 写 2017年 底 前 在 有 效 期内 的 编 号填 写 营 业 执 照上 的 成 立 日 期 ，用“2017.05.06”格式表示填 写 资 金 到位 时 间 ， 用“2017.05.06”格 式 表 示保 留 2位小 数统 一 用 *%表 示保 留 2位 小数123合 计 数县（市、区）科技主管部门（签章）：经办人（签名）： 年 月 日 联系电话：备注- 6 -郑州市创新创业投资风险补助申报表投资机构名称： 单位：万元序号 被投资企业名称 被投资企业科技型 中小企业编号 被投资
6、企业 成立日期 出资方式 投资时间 投资金额 占股比例（%） 申请补助金 额填 写 2017年 底 前 在 有 效期 内 的 编 号填 写 营 业 执照 上 的 成 立日 期 ， 用“2017.05.06”格式表示填 写 资 金 到位 时 间 ， 用“2017.05.06”格式表示保 留 2位 小数统 一 用*%表 示 保 留 2位 小 数投资金额、申请补助金额合计申报单位意见：单位（签章）法人代表（签名）： 年 月 日县（市、区）科技主管部门意见：已对该单位的申报材料进行了审核，附件齐全，复印件与原件核对无误，符合申报条件。单位（签章）审核人（签名）： 年 月 日县（市、区）财政部门意见：已
7、对该单位的申报材料进行了审核，附件齐全，复印件与原件核对无误，符合申报条件。单位（签章）审核人（签名）： 年 月 日- 7 -投资机构信息登记表单位：万元申请单位基本信息单位名称经营范围 填写营业执照上明确的经营范围注册资本 开户行 帐号注册地址 统一社会信用代码（或组织机构代码）负责人 姓名 职务 电话 手机 E-mail法人代表联系人股东名称 境外公司或外籍 出资金额 占股比例%是 否股东成员和持股比例（可加行，逐成员填写） 是 否可投资资金规模 受托管理资金规模重点投资行业及领域近 5 年已投资情况年度 已投资企 业数量 其中：科技领 域企业数量 投资金额 其中：投向科技领 域企业金额
8、出资方式合计法人代表（签名）： 单位（签章） - 8 - - 8 -被投资企业信息登记情况（一企一表，可加表） 单位：万元企业名称 信用等级经营范围 营业执照上明确的经营范围注册地址 统一社会信用代码（或组织机构代码）企业成立日期 填 写 营 业 执 照 上 的 成 立 日 期 所属县（市、区） （如郑州市金水区）投资前注册资本 投资后注册资本被投资时间 指 投 资 协 议 签 署 时 间 被投资金额 指 协 议 签 署 后 至 2018年 6月 合 计 数人员 姓名 职务 电话 手机 E-mail法人代表联系人投资前股东名称（公司股权结构）境外公司或外籍 投资金额 出资方式 占股比例%是 否
9、是 否是 否是 否是 否投资后股东名称 境外公司或 外籍 投资金额 出资方式 占股比例%是 否是 否是 否是 否是 否- 9 -职工总人数 销售收入 资产总额 利润总额2017 年底情况企业类别 科 技 型 中 小 企 业 登 记 （ 备 案 ） 编 号 ： 核心技术 独立知识产权 合作研发 购买技术 其它 企业简介（限300 字）投资企业（签章） - 10- 10 -已投资案例情况统计表投资机构名称： 单位：万元序号 被投资企业名称 被投资企业类别被投资企业组织机构代码 出资方式 投资时间 投资金额 占股比例%用 “2017.05.06”格 式 表 示 保 留 2位 小 数 统 一 用 *%表 示合计数 个
