1、苏州三中 2018 年 “ 慧成实验班 ” 自主招生 信息采集表 学生 姓名 性别 民族 1 寸免冠 照片 户籍 地址 省 市 区 出生 日期 就读 初中 担任 职务 身份 证号 是否 团员 电话 中 考 准 考 证 号 家庭 住址 监 护 人 称谓 姓名 工作 单位 职务 移动 电话 校级 及以 上获 奖情 况 获校级及以上“三好生”次数 次 获 校 级及以上 学科竞赛一等奖的次数 次 获 校 级及以上 学科竞赛 二 等奖的次数 次 获 校 级及以上 学科竞赛 三 等奖的次数 次 特 长 学 业 成 绩 项目 语文 数学 英语 （不含口语） 物理 化学 历史 政治 总分 （不含体育、不含口语
2、） 初三 （ 上 ） 期末 成绩 初三 （ 下 ） 一模 成绩 学生 签名 家长 签名 信息采集表 填写要求 （ 1） 务必完整填写 ，所填信息必须真实有效。 （ 2） 务 必 仔细核对家庭地址和 电话 ，以便联系和沟通。 （ 3） “校级及以上获奖情况”一栏中， 填写获得的校级（含）以上个人荣誉和奖励， 并提供相应 证书复印件 。 （ 4）“特长情况”一栏中，可填写在写作、英语、数学、科技、艺术、体育等方面的特长情况 ，并 提供 相应证书 复印件 。 递交材料 须知 递交材料 须包括（按顺序 在左侧 装订） ： （ 1） 自主招生报名表 （ 5 月 31 日 - 6 月 4 日 登录苏州市教
3、育考试院网站 ，进入“苏州市区自主 招生报名平台”，选 苏州市第 三中 学校 、填写相关信息并打印报名表） （ 2） 信息采集表 （ 3） 三好生或阳光少年等 证书复印件 （ 4） 校级 及以上能展现兴趣特长的证书复印件 （ 5） 其它校级 及以上获奖证书 复印件 （ 6） 2 张 1 寸彩色近照 注意： 1） 纸质报名材料要求使用 A4 纸 ，无需封面和封底。 2）请带好所有证书原件 以备查验 。 3) 6 月 5 日 6 月 8 日（ 8:30 17:00）交至苏州三中招生办。 材料递交地址： 苏州市临顿路谢衙前 14 号 苏州三中招生办 电话： 0512-67279549 0512-87771328 苏州市第三中学校 2018 年 5 月
