1、附 件 12018 年度教育信息化教学应用实践共同体项目推荐表共 同 体 名 称 ： 共 同 体 类 别 ： 牵 头 单 位 名 称 （ 加 盖 公 章 ） ： 申 报 日 期 ： 年 月 日中华人民共和国教育部科技司制2018 年 9 月填 写 要 求1.本申报表由申报单位据实填写，填写时请勿漏项。申报材料真实、可靠，不存在知识产权争议，未弄虚作假、未剽窃他人成果。2.每份申报表只限于申报一个实践共同体项目。同一单位只限参与一个实践共同体申报。3.申报表栏目未涵盖而需要说明的内容，请附页备注。4.表格空间不足的，可以扩展。5.本申报表使用 A4纸打印，加盖公章有效。一、基本信息共同体类别 同
2、步/ 专递课堂应用模式 网络学习空间应用模式 翻转课堂应用模式 共同体名称 共同体类型区/县 学校 区县、学校单位名称 单位类型 区/县 学校 项目负责人 性别 民族 出生日期行政职务 技术职称 学 历牵头单位研究专长联系电话（办公、手机） 电子邮箱单位名称 单位类型 区/县 学校 项目负责人 性别 民族 出生日期行政职务 技术职称 学 历主要成员单位（1）研究专长联系电话（办公、手机） 电子邮箱单位名称 单位类型 区/县 学校 项目负责人 性别 民族 出生日期行政职务 技术职称 学 历主要成员单位（2）研究专长联系电话（办公、手机） 电子邮箱单位名称 单位类型 区/县 学校 项目负责人 性别
3、 民族 出生日期主要成员单位（3）行政职务 技术职称 学 历研究专长联系电话（办公、手机） 电子邮箱单位名称 单位类型 区/县 学校 项目负责人 性别 民族 出生日期行政职务 技术职称 学 历主要成员单位（4）研究专长 联系电话（办公、手机） 电子邮箱备注:如主要成员单位超过 4个，可继续扩展此表。二、已有建设基础1.在本信息化教学应用中取得的经验、成果，创新点和特色；2.实践共同体建设和运行情况，组织机构和管理制度情况，保障投入、组织实施的优势。三、牵头单位情况牵头单位名称参加时间 年 月在实践共同体内承担的任务牵头单位现有工作基础和项目实施优势，取得的实践效果和特色，承诺为该项目提供的支撑
4、条件。四、主要成员单位情况主要成员单位（1）名称参加时间 年 月在实践共同体内承担的任务成员单位现有工作基础和项目实施优势，取得的实践效果和特色，承诺为该项目提供的支撑条件。成员单位（公章）：年 月 日主要成员单位（2）名称参加时间 年 月在实践共同体内承担的任务成员单位现有工作基础和项目实施优势，取得的实践效果和特色，承诺为该项目提供的支撑条件。成员单位（公章）：年 月 日主要成员单位（3）名称参加时间 年 月在实践共同体内承担的任务成员单位现有工作基础和项目实施优势，取得的实践效果和特色，承诺为该项目提供的支撑条件。成员单位（公章）：年 月 日主要成员单位（4）名称参加时间 年 月在实践共同体内承担的任务成员单位现有工作基础和项目实施优势，取得的实践效果和特色，承诺为该项目提供的支撑条件。成员单位（公章）：年 月 日备注:如主要成员单位超过 4个，可继续扩展此表。
