1、专题名称（编号）： 中山市协同创新专项申报书（境外研发机构建设补助）项目名称 ： 申报类型 ： 境外（含港澳台）研发机构建设补助主申报单位 ：项目负责人 ： 项目联系人 ：联系方式 ：所在镇区 ：申报日期 ：中山市科学技术局二一七年 制1一、申报单位、境外研究中心（分支机构）基本信息名称 单位性质申报单位主营业务中文名称外文地址成立时间 注册资金 万元机构性质 研发人员 数量 名姓名 年龄负责人学历 职称出资方 出资比例股权构成境外研究中心（分支机构）业务范围2二、境外研究中心（分支机构）建设内容（简述）1、建设背景与目的2、建设内容与运营模式33、建设进展与阶段成果（开展的科研活动、人才队伍
2、建设情况）4、经费投入情况（已投入经费及用途、计划新增投入）5、预期建设目标（今后三年）及举措备注：请附件中提供体现项目优势及阶段性成果的相关佐证材料。4三、境外研究中心（分支机构）成员信息负责人姓 名 年 龄 国 籍 学 历 从 事 专 业 任 务 分 工 签 名主 要 参 与 人 员序号 姓 名 年 龄 国 籍 学 历 从 事 专 业 任 务 分 工 签 名5四、经费情况总投入 万元 已投入 万元拟新增投入 万元 其中，申请经费 万元拟新增投入预算：支出科目 新增总额（万元） 财政专项资金 （万元） 用途(一) 直接费用1、设备费2、材料费3、测试化验加工费4、燃料动力费5、差旅费/会议费
3、/国际合作与交流费6、出版/文献/信息传播/知识产权事务费7、劳务费8、人员费9、专家咨询费10、直接费用其他支出（二）间接费用11、间接成本12、管理费用13、绩效支出合计备注：已投入支出是指申报单位自筹经费投入，不包括已获得各级财政立项经费。6五、项目重复申报/立项情况自查1、本项目或其主要内容（含合作单位、参与人员）是否曾获市级财政资金资助：否序号名称或主要内容与本项目相同的已获资助项目业务类别负责人承担单位项目编号立项年度立项金额（万元）完成情况12是.2、本项目或其主要内容是否同时申报了本年度市级其他财政资金项目：否序号 名称或主要内容与本项目相同的项目 业务类别 申报人 申报单位
4、申请金额（万元）12是.3、合作单位或参加人员是否在本年度申报的市级其他财政资金项目中包含了本项目主要内容：否序号 名称或主要内容与本项目相同的项目 业务类别 申报人 申报单位 申请金额（万元）12是.7六、审核意见申报单位负责人（签字）： 单位盖章：年 月 日镇区科技主管部门经办人（签字）： 单位盖章：年 月 日8附件清单（ 1） 主 申 报 单 位 及 境 外 机 构 的 法 人 资 格 证 明 ；（ 2） 研 发 中 心 或 分 支 机 构 建 设 工 作 总 结 （ 提 纲 见 申 报 书 附 件 ）；（ 3） 已 投 入 经 费 台 账 及 总 额 不 低 于 本 次 申 请 财 政
5、 经 费 3 倍 的财 务 凭 证 ；（ 4） 不 低 于 本 次 申 请 财 政 经 费 3 倍 的 已 投 入 经 费 专 项 审 计 报告 （ 获 得 拟 立 项 资 格 后 补 充 提 交 ） ；（ 5） 专 项 审 计 报 告 承 诺 函 （ 格 式 见 申 报 书 附 件 ）；（ 6） 申 报 材 料 真 实 性 承 诺 函 ；（ 7） 与 研 发 中 心 或 分 支 机 构 建 设 相 关 的 佐 证 材 料 。9研 发 中 心 或 分 支 机 构 建 设 工 作 工 作 总 结 编 写 提 纲一 、 建 设 单 位 、 境 外 研 究 中 心 （ 分 支 机 构 ） 基 本 情 况二 、 境 外 研 究 中 心 （ 分 支 机 构 ） 建 设 背 景3、 主 要 建 设 内 容4、 建 设 进 展 及 建 设 实 效 （ 着 重 介 绍 与 协 同 创 新 、 人 才 队 伍 建设 相 关 内 容 ）五 、 建 设 投 入 及 下 一 步 建 设 计 划六 、 项 目 预 期 经 济 、 社 会 效 益 （ 对 中 山 的 产 业 发 展 贡 献 ）
