1、 9 附件 1东营 市基本医 疗 保 险协议 管理医 疗 机构 评 估 标 准表序号 评估项目 评估标准 自评情况 评估情况 核验材料1 执业时间 同一执业地点满 3 个月 医疗机构执业许可证正、副本2 医疗业务用房建筑面积 达到相应级别医疗机构建设基本标准面积 医疗服务场所产权或租赁合同、租赁凭证3 临床科室设置数量 达到相应级别医疗机构基本标准临床科室设置数量 医疗机构执业许可证正、副本4 医技科室设置数量 达到相应级别医疗机构基本标准医技科室设置数量 医疗机构执业许可证正、副本5 核定床位数量 达到相应级别医疗机构基本标准床位数量 医疗机构执业许可证正、副本6 注册执业于该医疗机构的临床
2、医师人员数量 达到相应级别医疗机构基本标准医师配置数量 专业技术资格证、医师执业证书7 注册执业于该医疗机构的医技人员数量 每个医技科室不少于 1 人 专业技术资格证、医技人员相关证书8 注册执业于该医疗机构的护师（士）数量 达到相应级别医疗机构基本标准护师（士）配置数量 专业技术资格证、护士执业证书9 床位与卫生技术人员配备比 达到相应级别医疗机构基本标准每床与卫生技术人员配备比10 床位与护士配备比 达到相应级别医疗机构基本标准每床与护士配备比11 医疗机构设备数量 达到相应级别医疗机构基本标准设备和病房每床单元设备配置数量自拟清单，包括设备名称、数量、购进时间；附设备发票复印件12 规章
3、制度建设有成册可用内部管理各项规章制度、人员岗位责任制以及国家制定或认可的医疗护理技术操作规程自拟成册材料13 财务管理 建立财务管理制度，配备专（兼）职财务管理人员，财务资料管理规范财务管理人员名单及相应证明或证书，财务管理相关制度及记账方式书面材料14 信息系统有完 善 的 门 诊 信 息 管 理 系 统 、 住 院 信 息管 理 系 统 、 药 库 进 销 存 信 息 管 理 系 统 ，已 实 时 录 入 全 部 环 节 数 据 并 可 查 询 不 少于 3 个 月 数 据 ， 且 与 原 始 票 据 核 对 一 致 。管 理 系 统 具 备 与 医 保 系 统 接 口 条 件自拟清单，
4、包括系统开发商名称、使用时间、接口类型，与开发商签订的服务协议15 基 本 医 疗 保 险 药 品 种 类 数 量 与 申 请 协 议 管 理 类 别 相 适 应 的 药 品 储 备 自拟医保药品目录16 日清单、出院结算明细单制度 能提供机打明细单,住院的每日给患者提供日清单、出院提供结算明细单 提供清单、明细单样式17 参加社会保险 为单位全体人员足额缴纳社会保险费 缴纳社会保险费票据18 政策宣传、投诉 设置宣传、投诉栏、医保投诉电话 照片自评人： 评估人：备注：相应的基本标准是指国家、省、市最新文件规定的各类医疗机构类别标准。 10 附件 2东营 市基本医 疗 保 险协议 管理零售 药
5、 店 评 估 标 准表序号 评估项目 评估标准 自评情况 评估情况 核验材料1 执业时间 同一执业地点满 3 个月 药品经营许可证营业执照正、副本2 营业场所面积和布局 达到规定的用于药品经营的营业场所使用面积和布局要求 营业场所产权或租赁合同、租赁凭证，布局分布图3 药品经营质量管理规范认证 取得药品经营质量管理规范认证证书 药品经营质量管理规范认证证书证书4 注册执业于该药店的从业人员数量 达到食品药品监管部门规定 从业人员名单及证书5 配备的基本医疗保险药品种类数量 经营药品数量达到 600 种 药品明细清单6 内部管理制度 建立各项管理制度、岗位职责、业务操作流程和操作规范 自拟成册材
6、料7 信息系统有完善的药品销售信息管理系统、药品进销存信息管理系统，已实时录入全部环节数据并可查询不少于 3 个月数据，且与原始票据核对一致。管理系统具备与医保系统接口条件自拟清单，包括系统开发商名称、使用时间、接口类型，与开发商签订的服务协议8 明细单制度 能提供机打明细单 明细单样式9 参加社会保险 为单位全体人员足额缴纳社会保险费 缴纳社会保险费票据10 政策宣传、投诉 设置宣传、投诉栏、医保投诉电话 照片自评人： 评估人：备注：用于药品经营的营业场所使用面积、布局规定、执业人员，按照国家、省、市最新的食品药品监管部门文件规定执行。 11 附件 3东营市基本医疗保险协议管理医疗机构申请表
7、申请单位（盖章）U_U申请时间： 年 月 日东营市社会保险管理服务中心印制 12 填 表 说 明一、除特别注明外，申请材料应当提供纸质书面形式的原件及复印件。打印及复印的材料，应当使用 A4 纸，复印件应复印完整、与原件核对一致并加盖单位公章，打印目录并按顺序装订成册。二、 “医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。三、 “新申请内容”一栏由医疗机构对照拟申请的协议管理类别填写。四、申请时应一并提交以下材料：（一）基本资料。1.证件资质：医疗机构执业许可证、营业执照、法定代表人身份证、医疗机构等级评审证明原件及复印件。2.经营场所：房屋产权所有证或者房屋租赁合同原件、复印件，经营布
8、局图。3.工作人员情况：工作人员名册、用工备案证明材料或劳动合同，缴纳社会保险票据，医护工作人员执业证书、医技人员操作证书、医护（医技）人员排班表及考勤表。4.制度情况：内部管理、财物管理等各项规章制度、人员岗位责任制以及国家制定或认可的医疗护理技术操作规程、与社会保险相适应的管理制度及管理设备清单。5.相关监管单位检查情况：诊疗科目、药品等的收费依据和标准，物价部门监督检查情况，医疗卫生政策执行情况，食品药品监管部门监督检查情况。以上各项由各级社会保险经办机构汇总名单统一征求相关单位意见。6.药品及设备情况：与申请协议管理类别相适应的药品储备及医疗设备，需自 拟清单，包括设备名称、数量、 购
9、进时间，附设备发票复印件。7.医疗机构信息系统：有完善的门诊信息管理系统、住院信息管理系统、 药库进销 存信息管理系统，已实时录入全部环节数据并可查询不少于 3 个月数据，且与原始票据核对一致。管理系统具备与医保系统接口条件。需自拟清单，包括系统开发商名称、使用时间、接口类型，与开发 13 商签订的服务协议。8.日清单、出院结算明细单制度：能提供机打明细单,住院的每日给患者提供日清单、出院提供结算明细单，需提供清单、明细单样式。9.财务管理情况：前 3 个月财务资料，门诊、住院收支情况及门诊、住院服务量( 包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗 人次医疗费)的证明材料。10.提供对应的评估标准表自评情
10、况、 东营市基本医疗保险协议管理医疗机构登记备案表（电子版）。（二）各项协议管理类别分别提报的材料。1.普通门诊、门诊统筹：基本资料。2.门诊慢性病：a.与门诊慢性病相 对应 的科室设置及诊疗项目清单；b.相关医疗设备和药品储备：与门诊慢性病病种相关的诊疗设备及药品清单。3.住院：a.科室设置和 诊疗项目材料；b. 住院服 务设施：设施清单，药品情况，与开展住院相适应的药品储备及手术室、医疗仪器设备清单；c.住院管理情况：上年度收支及实际住院服务开展情况及已开展的住院服务量( 包括住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等)的证明材料；4.长期医疗护理：a
11、.科室设置和 诊疗项目；b.服务设施、药品及仪器设备情况：与长期医疗护理相适应的服务设施、药品储备 及医疗设备清单；c.收支及实际业务 开展情况：上年度收支情况及已开展的服务量( 包括长期医疗护理保险人数、平均住院日、平均每人医疗费、平均每天住院医疗费等)的 证明材料。5.工伤：a.科室设置和 诊疗项目：与工 伤诊疗项目对应的科室清单； 14 b.药品及设备情况：与工伤保险相适应的药品储备清单、相关医疗设备清单；c.服务设施情况：病房、病床、护士站、手术室等其他服 务设施清单；d.住院管理情况：上年度收支情况及工伤门诊服务量(包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日
12、、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等) 的证明材料。6.生育：a.资质等级 ：医疗机构 资质证明、母婴保健技术服务执业许可证或者计划生育技术服务机构执业许可证；b.科室设置及生育服务开展情况：与生育诊疗项目对应的科室清单、开展产科诊疗服务时间证明；c.医护人员 配备：生育服 务工作人员执业证书、医技人员操作证明、医护人员排班表及考勤表；d.药品及设施设备情况：与生育保险相适应的药品储备及医疗设备清单、 产房、病房、手 术 室等设置情况；e.生育住院管理情况；f.收支及实际生育诊疗服务开展情况：上年度收支情况及生育门诊服务量( 包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医 疗费、住院人
13、数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等)的 证明材料。五、各医疗机构提报申请材料应真实有效。对提供虚假材料的，一经查实， 1 年内不再受理申请。此表一式两份，社会保险经办机构、申请人各留存一份。 15 单位名称单位地址法人代表 身份证号所有制形式 机构类别医院等级 邮政编码医疗保险工作分管领导 联系电话医疗保险管理办公室负责人 联系电话房产状况 自有 / 租赁 营业面积医疗机构执业许可证登记号 发证日期核准登记诊疗科目职工总数 签订劳动（聘用）合同人数缴纳社会保险人数 所在参保机构原开展的医疗保险服务类别情况（城镇职工）医疗保险普通门诊；（城镇职工/城乡居民
14、）医疗保险门诊统筹；（城镇职工/城乡居民）医疗保险门诊慢性病；（城镇职工/城乡居民）医疗保险住院；城镇职工长期医疗护理；工伤保险；工伤康复；生育保险；其他；无。 16 总人数 高级职称 中级职称 初级职称医 生护 士医技人员其他人员卫生技术人员构成合 计科室 床位数 科室 床位数 科室 床位数科室设置及病床数门 诊 诊 疗 人 次平 均 每 一诊 疗 人 次医 疗 费住 院 人 数 出 院 者 平 均住 院 日平 均 每 一 出院 者 住 院 医疗 费出 院 者 平 均每 天 住 院 医疗 费上一年度业务收支情况其中参保可承担医疗保险服务的能力周边参保人员及潜在服务人员数量为：本机构可为 人提供 医保服务、为 人提供 医保服务上一年度行政处罚情况 17 新申请内容（城镇职工）医疗保险普通门诊；（城镇职工/城乡居民）医疗保险门诊统筹；（城镇职工/城乡居民）医疗保险门诊慢性病；（城镇职工/城乡居民）医疗保险住院；城镇职工长期医疗护理；工伤保险；工伤康复；生育保险；其他申请：（盖章） 法人代表签字： 年 月 日材料审核现场考察情况 经办人签字：年 月 日社会保险经办机构意见负责人签字： 盖章： 年 月 日 18 附件 4东营基本医疗保险协议管理零售药店申请表申请单位（盖章）U_U申请时间： 年 月 日东营市社会保险管理服务中心印制
