1、- 1 -南 宁 市 西 乡 塘 区 新 型 农 村 合 作 医 疗管理委员会文件西新农合委2014 1 号 南宁市西乡塘区新型农村合作医疗管理委员会关于印发南宁市西乡塘区 2014 年新型农村合作医疗基金补偿技术方案的通知各镇政府、各有关街道办事处、各卫生院、村卫生室、各新型农村合作医疗办公室：根据自治区医改工作安排，为深入贯彻落实医药卫生体制改革精神，加快推进新农合制度建设，开展门诊统筹，全面提升基本医疗保障水平，特制定了南宁市西乡塘区 2014 年新型农村合作医疗基金补偿技术方案，现印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。2014 年 4 月 22 日 - 2 -南宁市西乡塘区 2014
2、年新型农村合作医疗基金补偿技术方案为深入贯彻医药卫生体制改革，进一步完善西乡塘区新型农村合作医疗制度建设,根据卫生厅、财政厅关于印发新 型 农 村 合 作医 疗 基 金 补 偿 技 术 方案（2014 年修订）的通知（桂卫基卫 20143号）文件精神，结合城区实际，制定西乡塘区 2014 年新型农村合作医疗基金补偿技术方案，具体方案如下：一、指导思想以邓小平理论和“三个代表 ”重要思想为 指导，深入贯彻落实党的十八大报告及十八届三中全会精神，在稳定新农合保障覆盖面、逐步提高新农合筹资标准的基础上，合理调整补偿方案，提高补偿水平，扩大受益面，使新农合制度建设与农村经济社会发展水平和农村居民健康需
3、求相适应，让参合农村居民得到更多实惠，进一步提高基本医疗保障水平。二、基本原则（一）坚持以大病统筹为主，兼顾受益面。坚持以大病统筹为主，提高住院统筹补偿的受益水平，新农合政策范围内住院费用报销比例达到 70%以上，全面实施门诊统筹，提高重大疾病保障，扩大参合农村居民受益面。（二）收支平衡，保障适度。以收定支，量入为出，确保新农合基金收支平衡。在既要防止补偿比例过高而使基金透支，又要防止补偿比例过低而使基金沉淀过多的前提下，合理制定补偿办法，使新农合基金尽最大限度用于参合农村居民的医药费用补偿，让参合农村居民最大程度受益。- 3 -（三）相对统一，因地制宜。坚持与全区各地新农合基金筹集和分配、补
4、偿范围、补偿方式保持基本一致的原则。（四）优化服务，合理引导。坚持便民利民，引导参合农村居民合理选择医疗机构，合理利用医疗服务，减轻参合农村居民的医疗费用负担，保证新农合基金合理高效使用。（五）坚持预算管理，提高效率。按照“总额包干、限额预付、超支不补”的要求， 全面推 进新农合基金支付方式改革，建立稳定激励约束运行机制，保障基金使用效率和安全。三、参合对象（一）参加新型农村合作医疗的对象：城区户籍的居民以户为单位参加新农合；（二）没有参加城镇居民医疗保险和社会基本医疗保险的农垦、煤矿、林业和华侨农林场的居民根据自愿原则，可以户为单位参加新农合；（三）属于我城区农业户口的在校学生（包括职业高中
5、、中专、技校等学生），随户参加新农合。四、参合登记和缴费（一）参合对象要提供：户口簿、身份证等；（二）低保对象、五保户、残疾人、农村落实计划生育政策的独生子女户、双女结扎户的父母及其子女等由城区政府资助参加新农合的，由民政、残联、计生等相关部门提供相关认证材料，向城区政府申请资金，待审批后由城区财政及时拨付到城区新农合管理中心收入专户；（三）参合农村居民享受合作医疗待遇以年度为限，当年缴费，当年受益；缴费期内，参合对象以家庭户为单位缴费参合，家庭成员需全部参加。超过缴费期的，不再接受办理参加新农合申请， - 4 -2014 年 3 月 1 日至 2015 年 2 月 28 日新出生的婴儿不需另
6、行缴参合费，随参合母亲纳入新农合保障范围，实行“母婴捆绑” 政策，母婴报销封顶线以一个人标准给予补偿；（四）2013 年缴费参合而 2014 年未缴费参合的居民，从 2014年 3 月 1 日零时起停止享受新农合相关待遇，家庭门诊帐户余额不能返还，也不能在 2014 年继续使用；（五）2014 年参合缴费时间是 2013 年的 12 月 20 日至 2014年 2 月 28 日止，缴费截止后不退还已缴纳资金。五、基金筹集（一）新农合基金主要由政府补助和居民个人缴费进行筹集。2014 年新农合人均筹资标准为农村居民个人缴费 70 元/人年。中央和地方各级财政补助提高到 320 元/人年，其中，中
7、央财政补助标准为 220 元/人年，自治区 财政对市所属城区每人每年补助 65元，南宁市及城区财政补助 35 元/年；（二）鼓励社会团体、慈善机构、企业、村集体和个人资助新型农村合作医疗资金。社会捐助资金全部纳入新型农村合作医疗基金管理和使用。六、基金分配新农合基金分为住院基金、门诊统筹（家庭帐户）基金、大病保险和风险基金四部分。（一）住院基金：提取风险基金及大病保险金后，统筹基金的75%作为住院基金，主要用于参合农村居民住院医疗费用的报销补偿；（二）门诊统筹基金：提取风险基金及大病保险金后，统筹基金的 25%作 为门诊统筹基金，主要用于参合农村居民门诊治疗费用的报销补偿；- 5 -（三）住院
8、统筹基金和门诊统筹基金可调配使用；（四）大病保险金：提取每个参合每人 30 元从新农合基金中提取大病保险金，参加南宁市统一组织的新农合大病保险，用于参合农村居民大病住院报销。（五）风险基金：统筹基金的 10%作为风险基金。风险基金是为防止新农合基金非正常超支造成临时周转困难而设置的基金。按照以市级为统筹单位的风险基金管理模式，城区的风险基金交由市财政局统筹管理。城区历年风险基金累计达到当年统筹基金总额的 10%以后，不再计提风险基金。七、基金使用（一）有关名词解释起付线：是指新型农村合作医疗基金对参加合作医疗的居民进行补偿时计算报销金额的最低起点，起付线以下的费用由参加合作医疗的农村居民自己支
9、付。报销比例：是指新型农村合作医疗基金对参加合作医疗的农村居民进行补偿时计算报销金额的比例。封顶线：是 指 参 加 合 作 医 疗 的 农 村 居 民 每 人 每 年 能 够 获 得 的 最大 报 销 补 偿 金 额 。住院、慢性病门诊治疗补偿、特殊病种大额门诊治疗补偿每人每年累计总和不能超过 15 万元。（二）住院报销标准1、起付线乡镇卫生院住院起付线为 150 元；城区级定点医疗机构住院起付线为 400 元；城区级以上定点医疗机构（含异地）住院起付线为 600 元；住院分娩起付线在原起付线基础上增加降消补助 400 元。- 6 -2、封顶线参合农村居民每人每年住院补偿封顶线一般为 10 万
10、元，特殊病种按相关文件执行。3、住院报销比例（1）乡镇级定点医疗机构住院报销比例为 90%。（2）城区级定点医疗机构住院报销比例为 60%。（3）城区级以上定点医疗机构（含异地）住院报销比例为50%。（4）为扶持中医中药和民族医药事业发展，对在定点医疗机构住院使用的中医中药、民族医药，报销时在上述补偿标准的基础上提高 10%。（5）参合农村居民住院分娩（包括顺产及剖宫产）均按住院医院级别相对应的起付线和报销比例执行。应先执行国家专项补助，再给予新农合补助，两项补助合计不得超过实际发生费用。（6）传染性疾病在专科医院南宁市第四人民医院住院治疗的肝炎、肺结核等传染性疾病按城区级定点医疗机构起付线和
11、报销比例执行；在城区级及以上（含异地）定点医疗机构住院治疗的肺结核等病人，按城区级以上定点医疗机构住院的起付线和报销比例执行。（7）参合农村居民在住院期间确因病情需要到上级医院进行辅助诊断检查的，须经该住院医院主管医师申请，其检查费纳入住院报销。（8）住院报销计算公式：住院补偿按以下公式计算：住院补偿费用=（住院总医药费用-自费部份 -起付线） 补偿比例。（9）对儿童急性白血病和儿童先天性心脏病（以下简称“两病” ）- 7 -进行重大疾病补偿。 “两病” 限于儿童急性淋巴 细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病和儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉
12、瓣狭窄等6 个病种。补偿对象为 0-14 周岁（含 14 周岁，以申请时间为准）患有以上疾病、并具有治疗适应症的参加新农合的儿童。儿童“两病 ”补偿限定相 应病种的合理医 疗费用如下：儿童急性淋巴细胞白血病：标危组患者全程费用限额 8 万元；中危组患者全程费用限额 15 万元。儿童急性早幼粒细胞白血病：全程费用限额 8 万元。儿童先天性房间隔缺损：全程费用限额 2.5 万元。儿童先天性室间隔缺损：全程费用限额 3 岁以上患者 2.5万元，1-3 岁患者 4 万元，1 岁以下患者 5 万元。儿童先天性动脉导管未闭：全程费用限额 1.5 万元；新生儿、小婴儿（3 个月以下）需急诊或限期手术者限额
13、3 万元。儿童先天性肺动脉瓣狭窄：全程费用限额 3 万元。医疗费用包括患者的药物费用、诊疗费用、床位费等。医疗费用按上述规定实行限额包干，超出部分由定点医疗机构承担。申报“两病 ”必须先向新 农合管理中心提出申 请，审查患有“两病” 后 领取申 请表，并到上 级指定“ 两病 ”定点医疗机构（先天性心脏病在南宁市第一人民医院和南宁市第三人民医院， 急性白血病在广西医科大学第一附属医院）治疗。（10）乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、终未期肾病（慢性肾脏病第 5 期）、耐多药肺结核和艾滋病机会性感染、重度听障儿童人工耳蜗植入、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、1 型糖尿病、甲亢、急性
14、心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂、肝癌、鼻咽癌、人感染禽流感等疾病，- 8 -按重大疾病医疗保障的有关规定执行。（11）狂犬病暴露后处置费用纳入住院统筹基金补偿范围,按住院补偿的有关规定执行。（12）参合农村居民门诊就医、健康体检等医药费用，从门诊统筹基金中予以补偿。（13）按照广西壮族自治区人民政府办公厅关于实施广西健康惠民工程的通知（桂政办发2012 320 号）开展鼻咽癌、肝癌防治工作的，鼻咽癌、肝癌联合早期筛查诊断的检测检查费用纳入门诊统筹基金补偿范围，补偿资金先从历年累积结余基金中支出，没有结余或结余不足的，再从当年统筹基金中支出。（14）二次补偿 对参合农
15、村居民患大病住院发生高额医疗费用的，补偿资金原则上从大病保险中解决。如年终结算时新农合基金产生较大结余，根据结余情况进行二次补偿，二次补偿的具体方案由城区卫生行政部门和财政部门另行制定。（三）门诊补偿按城区制定的西乡塘区 2014 年新型农村合作医疗门诊统筹实施方案执行。（四）对城区级定点医疗机构住院报销实行总额预算控制。城区级定点医院结算年度内发生的住院补偿金额超过总额预算控制指标的，由相关城区级定点医院自负，新农合统筹基金不予分担拨付。城区级各定点医疗机构结算年度住院补偿预算控制额度参见附件一。城区新农合原则上可以在年度根据当年新农合基金结余情况，对各城区级定点医院住院报销预算控制额度进行
16、调整，但不得因调整预算控制额度造成基金透支。八、报销规定和支付办法- 9 -凡 2014 年新参加城区新型农村合作医疗的农村居民，在2014 年 1 月 1 日至 2015 年 2 月 28 日期间发生的符合新农合报销规定的医疗费用，可纳入新农合报销。凡 2013 年至 2014 年连续参合的农村居民，在 2014 年 1 月 1 日至 2014 年 2 月 28 日期间发生的符合新农合报销规定的医疗费用，按 2013 年技术补偿方案执行，2014 年 3 月 1 日至 2015 年 2 月 28 日期间发生的符合新农合报销规定的医疗费用，按 2014 年技术补偿方案执行。（一）即时结报制度。
17、参合农村居民凭参合卡在乡镇级卫生院和已开通即时结报的城区级定点医疗机构住院治疗或门诊看病，可享受即时结报制度，不需要向合管中心提交相关的材料，其治疗期间发生的补偿部分由该医疗机构向新农合管理中心提出申请并予以核销。（二）住院垫付报销制度。参合农村居民在非即时结报的医疗机构住院期间发生的医药费用，由病人先行支付；病人出院后，持合作医疗证、个人身份证、户口本、发票原件、费用清单、住院疾病证明、转诊证明、出院小结、病历本原件（核对后收复印件）、外伤病人需要整写事情经过，交通事故的有交通事故责任认定书，是他人故意伤害的要有派出所相关证明（符合报销规定的方可报销）、指定银行存折复印件（必须是住院病人或同
18、一参合证中家庭成员存折，孤、寡参合人员、五保户除外）、代办人身份证等材料到新农合经办机构办理报销手续。（三）各镇、办事处合管办和经办点每月 5 日前将上个月所报销的名册送到城区合管中心核实，办理结算手续。城区合管中心核实各合管办、经办点上报的报销数额后，在每月 10 日前将预付基金转到合管办、经办点专用帐户。（四）城区级财政按规定对城区合管中心实行预付制，补偿基- 10 -金按年初预 付 计 划 每 月 10 日 前 预 拨 到城区合管中心专用帐户，保证基金周转，保证参合农村居民及时得到医药费用报销。（五）参合农村居民在城区内定点医疗机构就医不须办理转诊手续；到城区外或城区级以上定点医疗机构就
19、医住院的，就医须到城区合管中心或镇经办点办理转院手续；参合农村居民凡因探亲、访友、外出务工等原因离开原居住区域到异地住院治疗的，必须在异地政府举办的非营利性医疗机构住院治疗，并在入院 24 小时内电话告知新农合经办机构，出院后，持疾病证明书、病历复印件、住院费用清单、有效正式发票原件等材料回原籍新农合经办机构办理报销手续。未经转诊审批批准，不按规定办理的手续原则上不能报销。（六）参合农村居民因病情需要使用非基本用药目录的药品、非补偿范围内的医用材料和开展非新农合补偿范围内的诊疗项目，医疗机构要实行事先告知制度，并经患者签字同意自费，凡因不实行告知制度而引起参合农村居民投诉的，经新农合经办机构查实，其发生的医药费和材料费、检查费用，由所在医疗机构承担。（七）新农合经办机构应与定点医疗机构签订协议书，明确新农合定点医疗机构的责任与义务等有关事项。新农合报销药物目录的用药比例以及补偿范围内的诊疗项目和医用材料的使用要求等应纳入协议条款中。（八）参加商业保险的参合农村居民，按先商业保险赔付，后新农合补偿的顺序处理，需要使用住院收费发票原件办理商业保险赔付手续的，可使用住院收费发票、费用清单、疾病证明复印件办理新农合住院报销，但必须由赔付的商业保险机构在复印件上注明“ 与原件核 对一致 ”并加盖公章。各 经办机构要做好发票的复印件与原件核对工作，确保复印件的真实性。
