1、北京市基本医疗保险信息系统门诊实时结算 HIS 改造接口规范（V2.10 版）首都信息发展股份有限公司2015 年 10 月北京市医疗保险信息系统门诊 HIS 接口规范第 页目 录第一部分 概述 .51 引言 .51.1 编写目的 .51.2 版本变更内容 .52 门诊内嵌式改造接口规范 .72.1 接口模式说明 .73 名词解释 .8第二部分 业务流程 .101 目录对照流程 .102 费用处理流程概要 .103 费用上传和对账流程 .124 费用申报流程 .125 业务流程详解 .125.1 医保门诊挂号 .125.2 医保普通门急诊结算 .135.3 收据重打 .155.4 门急诊退费
2、.155.5 门诊转诊 .165.6 HIS 系统与医保代理服务器对账流程 .165.7 关于门诊数据上传 .165.8 关于门诊发票 .165.9 关于盈利性医院改造 .185.10 关于费用明细与交易金额进位问题 .185.11 意外情况处理 .186 改造流程中需要特别注意的问题 .19第三部分 接口文件 .241 约定 .24北京市医疗保险信息系统门诊 HIS 接口规范第 页1.1 记录形式 .242 数据接口内容 .243 数据接口文件格式 .253.1 目录对照导入文件 .253.2 导入日志文件 .273.3 目录对照导出文件 .283.4 字典导出文件 .293.5 门诊结算交
3、易信息导出文件 .293.6 门诊结算明细信息导出文件 .353.7 门诊诊断信息导出文件 .36第四部分 接口函数 .371 接口函数概述 .371.1 应用环境 .371.2 约定 .372 函数分类 .373 函数调用通用流程 .404 函数内容 .414.1 公用函数 .414.2 门诊实时结算交易对象的方法 .414.3 查询类方法 .604.4 门诊实时结算交易对象的方法【工伤保险专用】 .655 函数报错信息 .825.1 客户端报错信息 .825.2 服务端报错信息 .88第五部分 附录 .921 附录一 数据字典 .921.1 剂型 AKA070 .921.2 用药频次 BK
4、C229 .961.3 医疗参保人员类别 AKC021 .961.4 收费等级 BKE006.98北京市医疗保险信息系统门诊 HIS 接口规范第 页1.5 就诊科别 BKC053 .981.6 性别 AAC004 .1001.7 收费类别 AKA063 .1001.8 北京市社会保险险种类型 BAE059.1021.9 医疗类别 AKA130 .1021.10 门诊收据分类 .1021.11 门诊收据分类【2013 年新版】 .1031.12 社区慢性病病种分类 BKC327.1032 附录二 工伤保险门诊实时结算改造说明 .1032.1 接口调用原则 .1032.2 相关业务及系统实现 .1
5、062.3 特殊情况处理 .115北京市医疗保险信息系统门诊 HIS 接口规范第 页第一部分 概述1 引言1.1 编写目的 制定统一的北京市基本医疗保险门诊实时结算系统与 HIS 接口规范，所有医保结算都需要遵循。 指导 HIS 厂商在医保统一规范、标准和要求下，改造 HIS 接口系统，为 HIS 开发、调试提供参考，使 HIS 接口改造顺利进行，尽快达到医保门诊实时结算的要求。 本规范作为北京市基本医疗保险门诊实时结算 HIS 接口改造进行医保结算验收的依据之一。 首都信息发展股份有限公司为定点医疗机构提供医院端组件。1.2 版本变更内容 HIS 接口规范 V2.10 的版本比 V2.0 的
6、版本进行了以下的更新： 在【费用分解】函数的输出参数-汇总支付信息中删除“个人帐户余额”字段； 在【门诊交 易确认】函数的输出参数中增加“本次结算后个人帐户余额”字段； 在【退费 分解】函数的输出参数-汇总支付信息中增加“个人帐户支付金额”字段； 在【交易查询及回退】函数的输出参数中增加“本次结算后个人帐户余额”字段；并描述了不同的交易状态所对应的反馈结果； 增加了收集外配处方专用的接口函数： 获取个人信息【外配处方提交专用】 、提交外配处方信息； 补充了基于医保个人帐户封闭管理而增加的函数报错信息：函数报错信息。 HIS 接口规范 V2.00 的版本比 V1.10 的版本进行了以下的更新：
7、在医保费用分解及工伤费用分解函数输入参数的费用信息中增加“药品批准文号”数据项； 增加了处方信息、诊断信息、费用信息间关联的警告性检验详细说明： #改造流程中需要特别注意的问题； #报错信息（改造说明详见 附录三 门诊持卡结算挂号信息绑定改造说明） ； 增加对“药品批准文号”进行警告性检验的详细说明： #改造流程中需要特别注意的问题；#报错信息； 对于门诊持卡结算各函数调用后的相关警告错误信息进行了梳理整合（详见 第四部分 接口北京市医疗保险信息系统门诊 HIS 接口规范第 页函数 5 函数报错信息） HIS 接口规范 V1.10 的版本比 V1.9 的版本进行了以下的更新： 在医保费用分解及
8、工伤费用分解函数输入的处方信息中增加挂号“挂号交易流水号” 、 “单据类型”字段； 在医保费用分解及工伤费用分解函数输入的处方信息中，将“处方日期”的数据类型变更为“日期时间型” ，并变更处方日期的填写规则； 增加“挂号接诊信息导入文件” （改造说明详见 附录四 门诊挂号爽约信息上传改造说明） ； HIS 接口规范 V1.9 的版本比 V1.8 的版本进行了以下的更新： 根据工伤保险的业务需要，调整 #获取个人信息【GetPersonInfo_Injury】输出参数中 “负伤经过” 、 “认定部位/职业病名称”的字段长度； HIS 接口规范 V1.8 的版本比 V1.7 的版本进行了以下的更新
9、： #获取个人信息的“在院信息”中增加了“生育住院、工伤住院”状态； 配合 2013 年新版门诊发票启动作以下变更：在 #门诊结算交易信息导出文件中增加“新单据分类汇总信息” ；增加收据打印函数，用于打印及重打门诊票据；同时去除 #门诊交易确认函数的票据打印功能；废止原有的收据重打接口函数；#费用分解的输出部分增加“新单据分类汇总信息（medicatalog2013） ；原有的旧版分类信息继续保留；#初始化 PB6 输入输出格式部分增加了票据打印的汉字信息 配合新增的工伤费用持卡结算业务作以下变更：#初始化 PB6 输入输出格式部分增加了工伤业务特有的汉字信息；增加 门诊实时结算交易对象的方法
10、【工伤保险专用】 ，包括获取个人信息、费用分解、门诊交易确认、退费分解四个接口函数；其中门诊交易确认函数不具备票据打印功能，需要打印或重打工工伤门诊发票时，调用公用的收据打印即可。增加 #附录二 工伤保险门诊实时结算改造说明。 HIS 接口规范 V1.7 的版本比 V1.6 的版本进行了以下的更新： 修订了“费用分解”函数的“费用明细”输入参数的“代开药” 、 “备注” 、 “生育费用”等标识性字段的字段名称： #费用分解；北京市医疗保险信息系统门诊 HIS 接口规范第 页 增加对“处方日期”进行警告性检验的详细说明： #改造流程中需要特别注意的问题； #服务端报错信息 增加了基于“超转人员”
11、的数据字典项： #北京市社会保险险种类型 BAE059； #医疗参保人员类别 AKC021 HIS 接口规范 V1.6 的版本比 V1.5 的版本进行了以下的更新： 费用明细中的“数量”允许出现小数： #门诊结算明细信息导出文件； #费用分解； #退费分解 HIS 接口规范 V1.5 的版本比 V1.4 的版本进行了以下的更新： 增加对药品收费明细及相应的诊断信息进行警告性检验的详细说明： #改造流程中需要特别注意的问题； #服务端报错信息 HIS 接口规范 V1.4 的版本比 V1.3 的版本进行了以下的更新： 用药频次 BKC229 字典进行了修订 #就诊科别 BKC053 字典进行了修订
12、 费用分解接口函数的输入参数，处方信息中增加了代开药标识、备注；费用明细中增加了生育费用标识【本次增加的内容，医院可根据本院情况决定是否使用，如否，则可以不改造现行接口，且不影响门诊结算业务】 调整了特需诊疗费的结算业务要求（ #挂号） 。 增加了门诊断信息导出文件 #门诊诊断信息导出文件 HIS 接口规范 V1.3 的版本比 V1.2 的版本进行了以下的更新： 剂型【AKA070】字典进行了修订 医疗参保人员类别【AKC021】字典进行了修订 门诊结算交易信息导出文件中增加了公费医疗支付信息，供医院使用；如医院使用原接口，则此类人员的基金补助金额合并到“补充保险支付金额字段” HIS 接口规
13、范 V1.2 的版本比 V1.1 的版本进行了一下的更新： 由于发票格式发生变化，发票明细由原来的 16 条变更为 10 条，部分 HIS 需要判断该数量打印明细的，需要进行修改； 用法（用药频次）BKC229 字典进行了修订，详见附录内容（第 59 页） 针对 HIS 传入内容加强了校验： Divide 传入内容增加了校验，详见相关内容（第 34 页） HIS 接口规范 V1.1 的版本比 V1.0 的版本进行了以下的更新：北京市医疗保险信息系统门诊 HIS 接口规范第 页 门诊实时结算费用分解中增加了“收费员”信息。 支持在门诊票据中打印收费员的姓名或者工号，也可以为空。 修订了费用分解
14、Divide 和退费分解 RefundmentDivide。其中对于退费分解必须增加一个入口参数，无法与原函数兼容。 票据重打的时候仍然打印原收据的收费员信息，不需要重新传收费员信息。 诊断名称字段长度改为 41 个汉字，病历信息字段长度改为 400 个汉字。2 门诊内嵌式改造接口规范2.1 接口模式说明北京市基本医疗保险信息系统医院端组件提供了一组软件模块“核心组件” （COM） ，HIS 通过调用核心组件实现北京市基本医疗保险门诊实时结算的各项功能，包括持卡人身份认证，门诊实时结算，门诊退费等各项功能。对于门诊实时结算所用到的支持性的功能，如医保目录对照、门诊结算费用对账与申报等功能仍放在
15、医院端组件中，提供医院使用；这部分内容 HIS 不需要进行改造。对于正在进行门诊数据上传的医院可以继续使用其三大目录对照的结果。系统构架图：北京市医疗保险信息系统门诊 HIS 接口规范第 页门 诊 H I S 系 统核 心 组 件医 保 目 录 对 照模 块医院目录信息北 京 医 保 医 院 端 组 件费 用 对 账 和申 报 块患者实名信息病人身份信息门诊实时结算门诊实时结算3 名词解释社保卡：根据劳动部的规范，发放的社会保障卡。社保卡卡号：社保卡的卡片号码，12 位长，其生成规则如下：社保卡卡号为 12 位数字和字母组成， “9 位身份编码”+“1 位卡片发行版本号”+“1 位补换卡标识”
16、+ “1 位校验位”组成。其中“9 位身份编码”对于医保参保人来说是唯一的，医院可以使用其作为院内的身份 ID，在一定程度上可以替代医保患者院内卡使用。医保应用号：12 位长，其生成规则如下：医保应用号为 12 位数字和字母组成， “9 位身份编码”+“2 位补换手册序号”+“ S”组成。社会保障号码：根据劳动部规范，公民身份号码即为公民的社会保障号码。公民身份号码：公安部门为中国公民颁发的公民身份号码，原则上是每个人唯一，但系统建设过程中发现有重复的。激活：卡片的发放是一个系统外的过程，这个过程需要一个相对较长的时间，在发放过程中个人的业务信息可能出现变化，为了保证业务信息的准确，同时考虑发
17、放到位情况，必须通过卡片应用激活来处理，系统在应用激活后确保开通应用的业务。门诊应用激活：当参保人拿到社保卡后，在进行第一次门诊持卡结算的业务时，系统必须联网激活，同时从北京市医疗保险信息系统门诊 HIS 接口规范第 页系统后台取得该参保人的门诊年度待遇累计信息，并将结算后的待遇信息写入卡片中，以确保卡片实时结算的开通使用。对于门诊应用激活需要同时在卡片和后台系统中记录信息，以保证卡片离线结算以及后台判断持卡手工报销的正常使用。如果在第一次门诊持卡结算时无法联网，将无法进行激活操作，系统将按照不在待遇红名单中处理，由个人全额垫付事后手工报销，待下次结算时具备联网条件后再次进行激活操作。医院端组件：由首信公司提供，供医院使用完成医保业务的应用系统。包括医院端业务组件和核心组件。医院端业务组件：医院端组件中，用于完成住院业务和门诊实时结算中基础信息维护，申报等业务的应用系统，是原有医院端外挂接口系统的升级和扩展。医院端核心组件：医院端组件中，提供给 HIS 改造时调用，实现门诊实时结算功能的一组 API 集合。
