1、北京市基本医疗保险信息系统门诊实时结算 HIS 改造接口规范（V1 .1 版）首都信息发展股份有限公司2009 年 8 月北京市医疗保险信息系统门诊 HIS 接口规范第 页目 录第一部分 概述 .11 引言 .11.1 编写目的 .11.2 版本变更内容 .12 门诊内嵌式改造接口规范 .12.1 接口模式说明 .13 名词解释 .2第二部分 业务流程 .41 目录对照流程 .42 费用处理流程概要 .43 费用上传和对账流程 .64 费用申报流程 .65 业务流程详解 .65.1 挂号 .65.2 普通门急诊结算 .75.3 收据重打 .95.4 门急诊退费 .95.5 门诊转诊 .95.6
2、 HIS 系统与医保代理服务器对账流程 .95.7 关于门诊数据上传 .105.8 关于门诊发票 .105.9 关于盈利性医院改造 .115.10 意外情况处理 .116 改造流程中需要特别注意的问题 .11第三部分 接口文件 .141 约定 .141.1 记录形式 .14北京市医疗保险信息系统门诊 HIS 接口规范第 页2 数据接口内容 .143 数据接口文件格式 .153.1 目录对照导入文件 .153.2 导入日志文件 .163.3 目录对照导出文件 .173.4 字典导出文件 .183.5 门诊结算交易信息导出文件 .183.6 门诊结算明细信息导出文件 .20第四部分 接口函数 .2
3、11 接口函数概述 .211.1 应用环境 .211.2 约定 .212 函数分类 .213 函数调用通用流程 .234 函数内容 .244.1 公用函数 .244.2 门诊实时结算交易对象的方法 .254.3 查询类方法 .40第五部分 附录：数据字典 .461 剂型 AKA070.462 用药频次 BKC229 .483 医疗参保人员类别 AKC021 .484 收费等级 BKE006 .495 就诊科别 BKC053 .496 性别 AAC004.517 收费类别 AKA063.518 北京市社会保险险种类型 BAE059 .539 医疗类别 AKA130.5310 门诊收据分类 .53
4、北京市医疗保险信息系统门诊 HIS 接口规范第 页11 社区慢性病病种分类 BKC327 .53北京市医疗保险信息系统门诊 HIS 接口规范第 页第一部分 概述1 引言1.1 编写目的 制定统一的北京市基本医疗保险门诊实时结算系统与 HIS 接口规范，所有医保结算都需要遵循。 指导 HIS 厂商在医保统一规范、标准和要求下，改造 HIS 接口系统，为 HIS 开发、调试提供参考，使HIS 接口改造顺利进行，尽快达到医保门诊实时结算的要求。 本规范作为北京市基本医疗保险门诊实时结算 HIS 接口改造进行医保结算验收的依据之一。 首都信息发展股份有限公司为定点医疗机构提供医院端组件。1.2 版本变
5、更内容 HIS 接口规范 V1.1 的版本比 V1.0 的版本进行了以下的更新： 门诊实时结算费用分解中增加了“收费员”信息。 支持在门诊票据中打印收费员的姓名或者工号，也可以为空。 修订了费用分解 Divide 和退费分解 RefundmentDivide。其中对于退费分解必须增加一个入口参数，无法与原函数兼容。 票据重打的时候仍然打印原收据的收费员信息，不需要重新传收费员信息。 诊断名称字段长度改为 41 个汉字，病历信息字段长度改为 400 个汉字。2 门诊内嵌式改造接口规范2.1 接口模式说明北京市基本医疗保险信息系统医院端组件提供了一组软件模块“核心组件” （API） ，HIS 通过
6、调用核心组件实现北京市基本医疗保险门诊实时结算的各项功能，包括持卡人身份认证，门诊实时结算，门诊退费等各项功能。对于门诊实时结算所用到的支持性的功能，如医保目录对照、门诊结算费用对账与申报等功能仍放在医院端组件中，提供医院使用；这部分内容 HIS 不需要进行改造。对于正在进行门诊数据上传的医院可以继续使用其三大目录对照的结果。系统构架图：北京市医疗保险信息系统门诊 HIS 接口规范第 页门 诊 H I S 系 统核 心 组 件医 保 目 录 对 照模 块医院目录信息北 京 医 保 医 院 端 组 件费 用 对 账 和申 报 块患者实名信息病人身份信息门诊实时结算门诊实时结算3 名词解释社保卡：
7、根据劳动部的规范，发放的社会保障卡。社保卡卡号：社保卡的卡片号码，12 位长，其生成规则如下：社保卡卡号为 12 位数字和字母组成， “9 位身份编码”+“ 1 位卡片发行版本号”+“1 位补换卡标识”+ “1 位校验位”组成。其中“9 位身份编码”对于医保参保人来说是唯一的，医院可以使用其作为院内的身份 ID，在一定程度上可以替代医保患者院内卡使用。医保应用号：12 位长，其生成规则如下：医保应用号为 12 位数字和字母组成， “9 位身份编码”+“2 位补换手册序号”+ “S”组成。社会保障号码：根据劳动部规范，公民身份号码即为公民的社会保障号码。公民身份号码：公安部门为中国公民颁发的公民
8、身份号码，原则上是每个人唯一，但系统建设过程中发现有重复的。激活：卡片的发放是一个系统外的过程，这个过程需要一个相对较长的时间，在发放过程中个人的业务信息可能出现变化，为了保证业务信息的准确，同时考虑发放到位情况，必须通过卡片应用激活来处理，系统在应用激活后确保开通应用的业务。北京市医疗保险信息系统门诊 HIS 接口规范第 页门诊应用激活：当参保人拿到社保卡后，在进行第一次门诊持卡结算的业务时，系统必须联网激活，同时从系统后台取得该参保人的门诊年度待遇累计信息，并将结算后的待遇信息写入卡片中，以确保卡片实时结算的开通使用。对于门诊应用激活需要同时在卡片和后台系统中记录信息，以保证卡片离线结算以
9、及后台判断持卡手工报销的正常使用。如果在第一次门诊持卡结算时无法联网，将无法进行激活操作，系统将按照不在待遇红名单中处理，由个人全额垫付事后手工报销，待下次结算时具备联网条件后再次进行激活操作。医院端组件：由首信公司提供，供医院使用完成医保业务的应用系统。包括医院端业务组件和核心组件。医院端业务组件：医院端组件中，用于完成住院业务和门诊实时结算中基础信息维护，申报等业务的应用系统，是原有医院端外挂接口系统的升级和扩展。医院端核心组件：医院端组件中，提供给 HIS 改造时调用，实现门诊实时结算功能的一组 API 集合。北京市医疗保险信息系统门诊 HIS 接口规范第 页第二部分 业务流程1 目录对
10、照流程对于门诊实时结算，三大目录对照的模式没有调整，仍然采用由 HIS 导出收费字典，在医院端业务组件中完成对照，并将对照后的结果导出返回 HIS 系统。对于已经完成住院改造和门诊数据上传改造的 HIS 系统，这部分可以继续沿用。对于系统运行过程中，必须注意下列几点。1. 三大目录对照工作必须在医院端业务组件中完成2. HIS 将本院药品、诊疗项目、服务设施项目以文本文件的形式导出3. 医院端业务组件导入 HIS 导出的文件，并根据药品名称进行自动目录对照4. 导入的诊疗和服务设施项目可以手工进行目录对照5. 对照完毕后将药品、诊疗项目、服务项目以文本文件的形式导出6. HIS 将对照后的信息
11、导入，并根据此目录对照信息进行费用导出7. 系统运行期间，医院的收费字典调整后，要及时进行三大目录对照和维护工作，没有对照的药品和收费项目无法进行医保费用分解2 费用处理流程概要1. 医院收费处操作员使用 HIS 系统，首先可以通过调用核心组件的【获取个人信息】获得卡内的参保人的实名信息及待遇状况，如果该卡为挂失状态，则返回相应的错误编码。2. 使用 HIS 系统录入处方以及项目明细信息进行划价，需要注意的是使用医生工作站的必须结合医院药品信息采集药品的规格、单位、数量以及用药天数，同时采集科室信息、医生信息、诊断信息以及病历信息；没有使用医生工作站的可以只采集收费相关项目名称、单价、数量等信
12、息，但也必须采集科室和医生信息。3. 完成明细录入后，通过调用核心组件的【费用分解】完成医保费用的分解过程，在此过程中需要完成参保人待遇判断，医保三大目录审核以及医保费用分解等操作，最后将医保分解结果返回给 HIS 系统，由 HIS 负责显示给操作员，操作员必须与参保人进行核实。北京市医疗保险信息系统门诊 HIS 接口规范第 页4. 完成与参保人核实后，通过调用核心组件的【门诊交易确认】完成医保实时结算以及个人帐户支付，同时将结算信息写入参保人社保卡，并打印医保专用门诊收据和明细。5. 为了便于 HIS 将社保卡与院内病人管理系统进行结合，核心组件特提供一个【读取卡内个人基本信息】功能，HIS
13、 系统可以调用该功能，查询参保人个人基本信息。需要进行门诊退费业务操作时，要求必须通过社保卡获取参保人的【获取个人信息】 ，通过门诊收据上的门诊结算交易流水号调用【退费分解】功能，查询出原交易的情况以及退费金额返回给 HIS 系统，完成门诊收据核对以及与参保人确认退费后，调用【门诊交易确认】功能，完成退费，同时将退费交易的结果写入卡片，并打印相应的门诊退费单据。业务流程图如下：医保门诊实时结算HIS核心组件代理服务器门诊退费挂号及划价收费医保身份认证 、 待遇查询 、 三大目录审核 、 费用分解【 医保费用分解 】挂号或收费确认【 医保费用结算 】挂号或划价录入相关信息挂号或收费社保卡获取实名
14、信息【 实名信息 】获取实名信息【 实名信息 】社保卡医保门诊专用收据退费【 门诊退费 】退费确认【 门诊退费确认 】查找门诊原交易 ，重新计算退费金额结算信息写入社保卡打印医保门诊专用收据打印医保退费专用表单退费信息写入社保卡代 理 服 务 器远 程 系 统 中 心服 务 器北京市医疗保险信息系统门诊 HIS 接口规范第 页3 费用上传和对账流程1. 完成日常的门诊实时结算后，必须将门诊实时结算的相关信息进行上传和对账。2. 上传和对账的操作由医院的医保操作人员在医院端业务组件中完成。3. 完成上传后，医保后台系统会将上传入库信息反馈给医院端业务组件，由医院的医保人员通过医院端业务组件查看上
15、传情况，并进行对账处理。4 费用申报流程1. 完成日常费用上传和对账后，可以进行费用申报，由医院医保操作人员在医院端业务组件中完成费用申报操作。2. 对于正常完成对账的信息才可以进行申报，申报时生成申报批号，并可以打印费用申报单。3. 每天最多只能进行一次费用申报。5 业务流程详解5.1 挂号门诊诊疗费属于医保报销范围，结算模式如下： 根据医保政策，门诊诊疗费报销政策调整为：享受医保待遇的参保人员，每次挂号定额报销 2 元，不记起付线、不记封顶线、不记待遇累计，不进行个人账户支付。 HIS 改造时需要在挂号确认的同时，完成门诊诊疗费的结算（详见普通门急诊结算） ，挂号操作员根据系统的提示收取患者相应的现金，并给出具相应的定额发票。 对于医保系统来说，门诊挂号与普通结算的区别是医疗类别不同，包括普通挂号和急诊挂号。 挂号不打印票据，故没有门诊票据号。 退号操作时，首先【读取卡内个人基本信息】 ，通过患者身份标识，在 HIS 系统中检索挂号信息，并使用交易流水号完成退号操作（详见门急诊退费） 。医保患者门诊就医，要求出示社保卡，院内 HIS 系统可以采集（【读取卡内个人基本信息】 、 【扫描社保卡卡号】 、 【录入社保卡卡号】 ）社保卡卡号，作为患者院内的唯一 ID，完成院内的业务流程。
