1、1东莞市社会医疗保险办法（征求意见稿）第一章 总 则第一条【目的】 为建立健全本市社会医疗保险制度，保障参保人的基本医疗待遇，根据中华人民共和国社会保险法等法律法规精神，结合本市实际，制定本办法。第二条【制度框架】 本市实行多层次的社会医疗保险制度。政府建立社会基本医疗保险（以下简称“基本医疗保险” ）、重大疾病医疗保险（以下简称“大病保险”）和补充医疗保险。补充医疗保险包括住院补充医疗保险和医疗保险个人账户（以下简称“ 医保个账 ”）两部分。第三条【建立原则】 社会医疗保险的建立遵循覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的原则。第四条【基金使用原则】 社会医疗保 险基金的使用遵循“
2、以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。第五条【实施保证】 社会医疗保险由市人民政府统一实施，市人民政府运用行政、经济、法律等手段保证社会医疗保险基金的筹集和支付。第六条【调整原则】 社会医疗保险水平必须与本市经济社2会发展水平和各方面承受能力相适应。市人民政府可根据本市经济发展水平、社会收入水平、医疗消费水平以及社会医疗保险基金支出情况，对社会医疗保险基金筹集标准和支付标准等作相应调整。市人民政府在社会医疗保险基金出现支付不足时，给予补贴。第七条【与医改同步推进】 社会医疗保险制度改革应与医药卫生体制改革同步推进，促进医药卫生资源的优化配置，提高资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服
3、务质量。第八条【部门职责】 市社会保险行政部门主管并负责组织实施社会医疗保险工作，社会保险经办机构负责具体经办及管理。市社会保险监督委员会依法对社会医疗保险基金收支、管理、服务和投资运营情况实施社会监督。市财政部门应加强对社会医疗保险基金财政专户的监督管理以及社会医疗保险基金预决算的监督管理。市审计部门应对社会医疗保险基金收支情况和管理情况进行审计。市卫生行业主管部门应加强对定点医疗机构的监督管理，将执行社会医疗保险规定纳入定点医疗机构综合目标管理的考核内容。3市食品药品监督管理部门应加强对定点医药机构药品质量的监督。市发改、税务、民政、工商、教育等有关部门及镇街（园区）政府按照各自职能协同实
4、施本办法。各村（社区）居民委员会、学校等应当分别按规定办理本辖区城乡居民、在校学生社会医疗保险的有关事务。第二章 参保及缴费第九条【参保范围】 下列人员参加本市基本医疗保险：（一）本市行政区域内所有用人单位的在职职工；（二）本市户籍的城乡居民；（三）本市行政区域内未达到法定退休年龄的无雇工个体工商户、本市户籍未达到法定退休年龄且未在用人单位参加基本医疗保险的灵活就业人员；（四）按规定在本市参加养老保险的其他人员；（五）其他按规定应当在本市参加基本医疗保险的人员。【非户籍学生参保】 本市行政区域内各类全日制普通高等学校（包括民办高校）、科研院所、中等职业教育院校的非本市户籍全日制在校学生（以下简
5、称“大中专学生 ”），连续参加本市基本医疗保险并足额缴费满一年以上的参保职工在本市义务教育阶段及高中阶段学校就读的非本市户籍子女（以下简称“中小学生” ）4可参照本市户籍城乡居民规定参加基本医疗保险。第十条【同步参加大病保险】 参加本市基本医疗保险的参保人，同时参加大病保险，未参加本市基本医疗保险的人员不得单独参加大病保险。第十一条【补充险参保条件】 在参加本市基本医疗保险的基础上，可以用人单位、村（社区）为单位统一选择参加住院补充医疗保险；已参加住院补充医疗保险的用人单位或村（社区）可选择为全部或部分人员参加医保个账。无雇工的个体工商户、灵活就业人员由个人选择参加补充医疗保险;大中专学生、中
6、小学生，由所在学校统一选择参加补充医疗保险。未参加本市基本医疗保险的人员不得单独参加补充医疗保险，未参加住院补充医疗保险的人员不得单独参加医保个账。第十二条【基本险筹资标准】 基本医疗保险按上年度全市职工月平均工资的 3%按月征收,其中，职工由用人单位承担2.3%，个人承担 0.5%，财政补贴 0.2%；城 乡居民由个人承担1.5%，财政补贴 1.5%;财政补贴部分由市、镇街（园区)财政按市政府规定比例分担。无雇工的个体工商户、灵活就业人员参照职工缴费标准确定，其中单位缴费部分由个人承担。大中专学生及中小学生参照城乡居民缴费标准确定，其中，5大中专学生缴费财政补贴部分由市财政承担，省属学校按省
7、有关规定执行，低保、重度残疾的大中专学生参保所需个人缴费部分由市财政给予补贴。第十三条【大病保险资金来源】 大病保险资金从基本医疗保险上年或历年结余基金中划转，用人单位和参保人不另行缴费。第十四条【住院补充缴费标准】 住院补充医疗保险按上年度全市职工月平均工资的 2%按月征收，职工由用人单位承担，按月缴纳;城乡居民、无雇工的个体工商户、灵活就业人员等其他人员由个人承担，按月缴纳。第十五条【个账缴费标准】 医保个账按本人工资收入的4.5%按月征收，职工由用人单位和职工共同承担，用人单位缴纳3%，职工个人缴纳1.5%；城乡居民、无雇工的个体工商户、灵活就业人员等其他人员参加医保个账，按上年度全市医
8、保个账参保人员月平均缴费工资核定缴费基数，缴费比例参照职工标准执行，用人单位缴费部分由个人承担。 本人工资收入由用人单位按职工本人工资收入按月申报，最低不低于上年度全市在岗职工月平均工资的60%，最高不高于上年度全市在岗职工月平均工资的300%。第十六条【规定缴费年限】 参保人达到法定退休年龄时，累计缴费年限男性不少于30年、女性不少于25年，且在本市实际6缴费年限累计不少于10年，不再缴纳社会医疗保险费，可按规定享受相应社会医疗保险待遇。社会医疗保险缴费年限按参保人实际缴费月数计算。基本医疗保险、住院补充医疗保险和医保个账缴费年限分别累计计算。第十七条【未达规定缴费年限】 达到法定退休年龄未
9、达到第十六条规定缴费年限，按国家和省有关规定符合继续在本市享受基本医疗保险待遇的人员，可继续缴至规定年限。其中职工或参照职工标准缴费的人员，可一次性缴足规定年限或继续按月缴至规定年限；其他人员继续按月缴纳。参加基本医疗保险、住院补充医疗保险的人员，选择一次性缴足规定年限的，以办理一次性缴费时上年度全市职工月平均工资为缴费基数；选择继续按月缴费的，以上年度全市职工月平均工资为缴费基数。参加医保个账的人员，选择一次性缴足规定年限的，以办理一次性缴费时上年度全市医保个账参保人员月平均缴费工资为缴费基数；继续按月缴费的，以上年度全市医保个账参保人员月平均缴费工资为缴费基数;选择继续按月缴费且原用人单位
10、继续聘用的人员，以本人工资为缴费基数。选择一次性缴纳所缺年限社会医疗保险费或继续按月缴纳所缺年限社会医疗保险费的人员，各部分缴费均须同时足额缴7纳，方可享受相应社会医疗保险待遇。第十八条【征收】 社会医疗保险费由社会保险费征收机构按月征收。在职职工缴纳的社会医疗保险费，由用人单位从其工资中代扣代缴；城乡居民由村（居）民委员会代收代缴；大中专学生及中小学生由所在学校代收代缴；无雇工的个体工商户、灵活就业人员及其他无单位人员委托银行代扣代缴。第十九条【手续办理】 参保、停保、人员变更等手续，职工由用人单位负责办理，城乡居民由所属村（社区）负责办理，大中专学生及中小学生由所在学校负责办理，无雇工的个
11、体工商户、灵活就业人员及其他无单位人员由个人到所在镇街（园区)社会保险经办机构办理。第二十条【中断缴费】 用人单位及参保人应按时按月足额缴纳社会医疗保险费。用人单位或参保人连续 2 个月中断缴费或未足额缴纳社会医疗保险费的，社会保险经办机构暂停支付该参保人的社会医疗保险待遇；用人单位或参保人按规定补缴所欠社 会 医 疗 保 险 费和 滞 纳 金 后 ，视 同 连 续 参 保 ，期 间 相 关 社 会 医 疗 保 险 待 遇 可 按 规 定支 付 。连 续 3 个 月 及 以 上 中断缴费或未 足 额 缴 费 的 ，中断缴费或未足 额 缴 费 期 间 发 生 的 一 切 医 疗 经 济 责 任
12、由 用 人 单 位 或 参 保 人 承 担 ，恢 复 正 常 足 额 缴 纳 社 会 医 疗 保 险 费 后 ，其 社会医疗保险待遇按新参 保 人 员 有 关 规 定 计 算 ，并 重 新 计 算 连 续 参 保 缴 费 时 间 。8在 本 市 参 加 基 本 医 疗 保 险 实 际 缴 费 年 限 累 计 达 到 10 年 以 上 的非 本 市 户 籍 人 员 ，因 转 换 工 作 等 原 因 导 致 中 断 缴 费 的 ，可 由 个 人 到社 会 保 险 经 办 机 构 申 报 缴 费 ，接 续 基 本 医 疗 保 险 关 系 ，单 位 缴 费 部分 由 个 人 承 担 。第二十一条【停保
13、】 参 保 人 停 保 的 ，从 办 理 停 保 的 次 月 起 停止 缴 纳 社 会 医 疗 保 险 费 ，并 终 止 社 会 医 疗 保 险 待 遇 ，停 保 前 已 缴 纳的 社 会 医 疗 保 险 费 不 予 退 还 。停 保 后 3 个 月 内 办 理 续 保 的 ，视 同 连 续 参 保 ；停 保 超过 3 个月的，视为重新参保， 按 新 参 保 人 员 有 关 规 定 享 受 社 会 医 疗 保 险 待 遇 ，并 重 新 计 算 连 续 参 保 缴 费 时 间 。停 保 前 的 缴 费 年 限 计 入 累 计 缴 费 年限 。第二十二条【用人单位解散】 用人单位发生依法解散、撤销
14、、破产时，必须按国家有关法律法规的规定，与工资同等顺序清偿欠缴的社会医疗保险费，并缴足本单位依法应当承担责任的社会医疗保险费。第三章 基金管理第二十三条【全市统筹】 社会医疗保险基金实行全市统筹，按国家和省市有关规定筹集、管理和核算。第二十四条【基本险基金】 用人单位和参保人缴交的基本医疗保险费及财政补贴全部纳入基本医疗保险基金。9第二十五条【基本险基金管理】 基本医疗保险基金全部纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，不得挤占挪用。基本医疗保险基金依法实行预决算制度，其收支、使用、管理依法接受监督。第二十六条【大病资金管理】 大病保险的筹资标准原则上不超过上年度基本医疗保险基金征收总额的
15、 5%，大病保险筹集资金总额按公开招标结果执行。大病保险筹集资金总额由市社会保险经办机构按合同协议约定按季度划拨至大病保险承办机构，大病保险资金管理实行专户管理、独立核算、专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。第二十七条【补充险基金管理】 用人单位和参保人缴交的住院补充医疗保险费全部进入住院补充医疗保险基金。医保个账实行实账管理,医保个账缴费先划入参保人本人医保个账，余额建立医疗保险个人账户基金（以下简称“ 医保个账基金” ）。住院补充医疗保险基金和医保个账基金构成补充医疗保险基金，实行统一管理，分科列账，可调剂使用。第二十八条【基金来源】 社会医疗保险基金来源为：（一）用人单位、参保人缴
16、纳的社会医疗保险费；（二）社会医疗保险费的利息；（三）财政补贴；10（四）依法应纳入医疗保险基金的其他收入。第二十九条【免征税费】 社会医疗保险基金及其运营收益、社会医疗保险各项待遇，按国家规定免征税、费。第三十条【计息办法】 社会医疗保险基金（包括医保个账余额）的银行计息办法，按国家有关规定执行。第四章 待 遇第三十一条【储备期】 参保人连续参保并按时足额缴纳基本医疗保险费满 2 个月的，从参保缴费的第 3 个月起按规定享受基本医疗保险待遇，并同步享受大病保险待遇。连续参保并按时足额缴纳住院补充医疗保险费满 6 个月的，从第 7 个月起按规定享受住院补充医疗保险待遇。参加医保个账的，从缴费当月起按规定享受医保个账待遇。第三十二条【基金支付范围】 参保人发生的符合本市社会保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围以及本市社会医疗保险就医管理、医疗服务价格管理等相关规定的基本医疗费用，可按规定从社会医疗保险基金中支付。第三十三条【社区门诊】 基本医疗保险建立社区门诊统筹，实行社区首诊、逐级转诊及双向转诊制度。（一）【社区门诊就医点确定】社会保险经办机构按属地就近原则确定参保地村（社区）辖区对应的一家定点社区卫生服务机
