1、附件： 1.岳阳市产前筛查及产前诊断工作流程图2.岳阳市产前诊断中心产前筛查申请单及知情同意书 3.岳阳市产前筛查登记表4.岳阳市医疗保健机构产筛标本递送清单5.岳阳市各级医疗机构产筛质控登记表6.岳阳市产前筛查不合格标本管理登记表 7.岳阳市产前筛查高风险追踪随访登记表8.湘阴县 2016 年产前筛查工作任务表附件 1：岳阳市产前筛查及产前诊断流程图早孕建卡时进行产前筛查宣教，告知筛查的意义、疾病的检出率、假阳性率等，孕妇或其家属知情选择并签署知情书同意筛查 不同意筛查确定孕妇的年龄与孕周 定期常规产前检查（必要时 B 超核对）据不同孕周选择筛查方案 低风险定期常规产前检查 高风险或高危孕妇
2、B 超核对孕周及筛查解释结果，建议行绒毛活检、羊水穿刺、脐血穿刺等，并告知其局限性及风险同意并签字 不同意需告知可能导致的不良后果绒毛活检、羊水穿刺、脐血穿刺， 细胞培养，染色体核型分析结果异常 结果正常告知患者情况并进行遗传咨询 继续产前检查 继续产前检查同意终止妊娠 不同意终止妊娠并签字 并签字终止妊娠并行遗传学检查建议尸检等 记录妊娠结局附件 2： 缺项不填或者不真实填写将直接影响您结果的领取和准确性！岳阳市妇幼保健院岳阳市产前诊断中心 产前筛查申请单取样日期： 年 月 日 样本编号： 孕 9 周 -13 周 6 天是否做过早孕 PAPPA+Free-hCG 筛查，样本编号为：P 姓名：
3、 孕妇出生日期（公历） 年 月 日 电话 末次月经日期 年 月 日 月经周期 孕妇体重 KgB 超检查日期 年 月 日 头臀长(CRL) mm 双顶径(BPD) mm(7-13 周 0mmCRL60) (13 周以后 0mmBPD60)辅助生殖方法： IVF GIFT Donor egg ICSI other 供卵者生日 年 月 日 植入日期 年 月 日 提取日期 年 月 日是否双胎：是/否 是否同卵双生：是/ 否 胰岛素依赖性糖尿病：是/ 否 吸烟：是/否异常妊娠史：无 NTD T21 T18 T13 自然流产史 胎儿畸形 死胎死产 新生儿死亡 其他 检查项目： PAPPA+Free-hCG
4、 AFP+ Free-hCG + E3孕 9 周 -13 周 6 天 孕 15 周 20 周 6 天取样日期： 年 月 日 孕周 周 天送检单位： 医生签字：知情同意书经医生宣教，我们已了解产前筛查的目的和意义，即根据孕周选择测定母血中PAPPA、Free-hCG、AFP、E3 指标，结合孕的妇年龄、体重、孕周等综合风险评估，得出胎儿患 21-三体、18-三体、和开放性神经管缺陷的风险度，并不是确诊。但鉴于当今医学水平的限制和患者个体差异，即使在医务人员已认真履行工作职责和严格执行操作规程的情况下，该项筛查仍有局限性，即筛查目标疾病的预期检出率为：开放性神经管缺陷 85%-90%，21-三体
5、60%-70%，18-三体 60%-70%。低风险或阴性报告，只表明该胎儿发生该种先天异常的机会很低，并不能完全排除这种异常或者其他异常的可能性。筛查结果如为高风险，则需要进一步检查以明确诊断。孕妇已充分了解该检查的性质，合理的预期目的，风险性和必要性。对其中的疑问已得到经治医生的解答。经本人及家属慎重考虑同意接受并愿意将本次妊娠的最终结局及时与医方沟通。为确认产前筛查申请单已真实、完整、详尽的填写完毕，医方已履行了告知义务，孕妇已享有充分知情和选择的权利，签字生效。孕妇签字： 医生签字： 孕妇联系电话： 日期： 年 月 日日期： 年 月 日注意：1.填写本申请单前，请仔细阅读知情同意书，您的
6、签字表示您已理解并接受相关内容。2.本申请单一定要完整填写，缺项不填或不真实填写将直接影响您的结果。3.本检查提供的仅为筛查结果，不是确诊报告！4.红色项目至关重要，请务必填写。请完整填写申请单内容！请完整填写申请单内容！请完整填写申请单内容！请完整填写申请单内容！请完整填写申请单内容！请完整填写申请单内容！请完整填写申请单内容！附件 3：岳阳市产前筛查登记表填表单位：采血日期采血标本编码孕妇姓名 年龄末次月经超孕周 家庭住址 电话筛查结果 备注说 明 ：由 开 展 母 婴 保 健 技 术 服 务 的 医 疗 保 健 机 构 填 写 保 存 .附件 4：岳阳市医疗保健机构产筛标本递送清单血清标
7、本 血清标本采集时间送检单位编号 个数 孕早期 孕中期递送人 接收人 时间合 计说 明 ：由 市 产 前 筛 查 中 心 及 各 县 市 区 产 筛 管 理 中 心 填 写 保 存 。附件 5：岳阳市各级医疗机构产筛质控登记表标本递送单位 递送员 递送日期 质控日期 质控员 1、接收产前筛查血清标本 份2、血清标本质量：合格 份，不合格 份3、申请单填写：完整 份，不完整 份4、标本递送在采集 7 天内完成 份，超过 7 天 份 5、需重新采血的血清标本编号6、备注：说 明 ：由 市 产 前 筛 查 中 心 及 各 县 市 区 产 筛 管 理 中 心 填 写 保 存 。附件 6：岳阳市产前筛查
8、不合格标本管理登记表处理方式日期 采血单位 孕妇姓名 血清标本编号 不合格原因直接退回 电话通知重新采血重新采血时间 备注说 明 ：由 市 产 前 筛 查 中 心 及 各 县 市 区 产 筛 管 理 中 心 填 写 保 存 。附件 7：岳阳市产前筛查高风险追踪随访登记表编号 采血单位 姓名 家庭住址 联系电话 末次月经 采血时间 筛查结果 电话通知时间 产前诊断情况 妊娠结局 备注说 明 ：由 市 产 前 筛 查 中 心 、各 县 市 区 产 筛 管 理 中 心 、开 展 母 婴 保 健 技 术 服 务 的 医 疗 保 健 机 构 填写保存。附件 8： 2016 年湘阴县产前筛查任务表机构名称 任务数 诊断干预率界头铺镇卫生院 30 70%岭北镇中心医院 48 70%新泉镇中心医院 50 70%城西镇中心医院 35 70%南湖洲镇中心医院 200 70%湘滨镇中心医院 125 70%杨林寨乡卫生院 1 70%县妇幼保健院 2100 70%县人民医院 1500 70%县中医院 490 70%县三人民医院 600 70%合计 5179 70%
