1、1附件 6三级中医肛肠医院评审标准实施细则（2018 年版）总 体 说 明 ：一 、本 细 则 所 有 指 标 均 为 必 查 指 标 ，适 用 于 所 有 三 级 公 立 中 医 肛 肠 医 院 ，民 营 中 医 肛 肠 医 院 参 照 执 行 。二 、本 细 则 中 将 最 基 本 、最 重 要 ，若 未 达 到 要 求 势 必 影 响 特 色 优 势 、中 医 临 床 疗 效 、医 疗 质 量 与 患 者 安 全 的 指 标 ，列 为 “核 心 指 标 ”（以 标 示 ），具 备 否 决 作 用 。三 、本 细 则 各 指 标 评 分 只 在 指 标 分 数 范 围 内 扣 分 ，扣 完
2、 为 止 ，不 倒 扣 分 。四 、本 细 则 中 2.1 部 分 关 于 人 员 配 备 的 要 求 ，三 级 中 西 医 结 合 肛 肠 医 院 按 照 三 级 中 西 医 结 合 医 院 的 要 求 进 行 检 查 。五 、本 细 则 所 指 的 肛 肠 专 科 为 所 有 肛 肠 专 业 的 临 床 科 室 ，含 肛 肠 科 亚 专 科 。检 查 评 估 肛 肠 专 科 涉 及 到 抽 取 科 室 时 ，从 肛 肠 亚 专 科 中 进行 抽 取 。六 、本 细 则 所 指 的 临 床 科 室 是 指 肛 肠 专 科 之 外 的 其 他 临 床 科 室 ，检 查 评 估 涉 及 到 抽
3、取 临 床 科 室 时 ，从 非 肛 肠 专 业 的 临 床 科 室 中 进 行 抽取 。第 一 部 分 中 医 药 服 务 功 能 （ 600 分 ）第 一 章 发 挥 中 医 药 特 色 优 势 的 措 施 （30 分 ）评审指标 评审方法 评审细则 分值1.1.1 医院坚持以中医为主的发展方向,依据医院功能与任务,确定医院发展战略。查阅相关资料，实地考查。 医院未确定发展战略，不得分；医院发展战略不清晰，或未体现以中医 为主的发展方向，扣 1 分。21.1 医院坚持以中医为主的发展方向，明确医院发展战略，有医院中长期发展规划并落实。 （5 分）1.1.2 医院有重在提高中医临床疗效的中长
4、期发展规划，并落实到位。查阅相关资料,并抽查 2 项具体措施的落实情况。医院未制定中长期发展规划，或 发展规划未体现以中医为主方向，不得分；发挥中医药特色优势的措施缺少可操作性,扣 2 分；规划未落实，每 项扣 1.532分；部分落实，酌情扣分（最少每 项扣0.5 分）；未提供相应有效证据的原始资料，每项扣 1 分。1.2.1 医院落实政府扶持中医药发展的保障政策；执行医保、物价对中医药 的倾斜政策；中医财政经费专款专用，落实 到位。未落实，每发现一处扣 0.5 分。11.2.2 医院建立新形势下符合中医学术规律、有利于发挥中医特色优势、方便群众就医的中医诊疗模式，提高中医临 床疗效和中医医院
5、服务水平,更好地满足人民群众对中医药服务的需求。查阅评审周期相关资料,并实地考查。不符合，不得分。11.2.3 医院年度工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有 发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。查阅评审周期相关资料。 医院未制定年度工作计划，或工作 计划中无具体措施，不得分；不能提供原始资料，扣 1 分。21.2.4 有发展中医重点专（学）科和加强中医药人才培养的具体措施和明确的资金投入。查阅评审周期相关资料。 无具体措施，每项扣 1 分；无资 金投入，每项扣 0.5 分；措施未落实 ，每 项扣 1 分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣 0.2 分）。21.2.
6、5 医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），并制订针对 性措施。查阅评审周期相关资料，并抽查 2 项具体措施的落实情况。未定期开展调研分析，或无针对 性措施，不得分；措施未落实，每项扣 1 分；部分落实，酌情扣分（最少每项 扣 0.5分）。21.2 围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。 （10 分）1.2.6 医院对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中 药人员占药学人员比例、中药处方占 处方总数的比例，中药饮片和医疗机构中 药制剂处查阅评审周期相关
7、资料，访谈相关人员 2 名。未定期进行考核、分析，不得分；分析不具体，扣 1 分 ；结果未应用 ,或无改进效果，扣 0.5 分；人员不知晓 ，每人扣 0.5 分。23方占处方总数的比例、住院患者非手 术治疗的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。1.3.1 医院制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度。查阅评审周期相关资料，并访谈有关人员 3 名。未制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系统，分散在各种相关制度中），扣 1 分；已制定，未实施，扣 1 分；部分实施,扣 0.5 分；人员不知晓，每人扣 0.3 分。21.3.2
8、 科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。查阅评审周期相关资料，随机抽查科室人员 3 名。科室综合考核目标中无中医药特色优势和提高中医临床疗效指标，不得分；指标不具体，或未实施，扣 3 分；部分实施，扣 1 分；人员不知晓，每人扣0.3 分。41.3 医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。 （8 分）1.3.3 医院实行绩效工资管理,将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中。查阅评审周期相关资料，随机抽查 2 个科室 3 个
9、月绩效分配明细,并访谈相关人员 3 名。未实行绩效工资管理，不得分；考核结果未体现在科室分配方案中，每个科扣 1 分；部分体现，每个科室扣 0.5分；人员不知晓，每人扣 0.2 分。21.4.1 将对口支援、帮扶、协作工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。查阅评审周期相关资料。 未纳入院长目标责任制，扣 3 分；未纳入医院年度工作计划，扣 2 分；无确定的对口支援、帮扶、协作单位，扣 2 分；无鼓励措施，扣 1 分。41.4 积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。 （7 分）1.4.2 开展中医适宜技术推广、人 员交流等中医对口支援、帮扶、协作工作。查阅评审周期相关资
10、料，并访谈有关人员 1 人。未开展中医对口支援、帮扶、协作工作，不得分；未开展中医适宜技 术推广工作，扣 2 分；未开展人员交流工作，扣 1 分；工作不到位，酌情扣分（最少每项扣 0.5 分）。34第 二 章 队 伍 建 设 （85 分 ）评价指标 评价方法 评分细则 分值2.1.1 中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例60%。查阅评审周期人事档案及相关证明材料。每低于标准 1 个百分点，扣 1 分。72.1.2 中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例60%的临床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中医类别执业医师。查阅评审周期人事档案及相关证明材料。中医类别执业医师（含
11、执业助理医师）占执业医师比例60%的科室但招聘非中医类别执业医师，不得分；不能提供招聘人员明细，扣 1 分。32.1.3 中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例60%。每低于标准 1 个百分点，扣 1 分。 52.1.4 护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间100 学时）的比例70%。每低于标准 1 个百分点，扣 1 分。52.1.5 每个临床科室中（口腔科、麻醉科除外），中医类别执业医师占执业医 师总人数比例60% 。临床科室不符合要求，每个科室扣 1分。 72.1.6 院级领导中中医药专业技术人员比例60%。查阅评审周期人事档案及相关证明材料。每低于标准 10 个百分点，扣
12、 1 分。 22.1.医院人员配备合理,符合国家有关规定。（45 分）2.1.7 医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人经过省级以上中医药政策、中医药知识和管理知 识的系统培训。院长应经过国家级中医药 政策和管理知识的系统培训。科室负责人 经过中医药政策和管理知识的系统培训。查阅查阅评审周期人事档案及相关证明材料。院长不符合要求，扣 2 分；其他不符合要求，每人扣 1 分。452.1.8 医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人（包括正、副职负责 人）中，中医药专业技术人员的比例60%。每低于标准 5 个百分点，扣 1 分。42.1.9 临床科室负责人具有中医类别执业医
13、师资格和经过 2 年以上中医药知识和技能系统培训的临床类别医师的比例60%。每低于标准 1 个百分点，扣 1 分。42.1.10 临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中应有具备中医高级专业技术职务任职资格、从事相关专业工作 10 年以上的中医类别执业医师或经过 2 年以上中医药知识和技能系统培训的临床类别医师。查阅查阅评审周期人事档案及相关证明材料。不符合要求，每个科室扣 1 分。42.2.1 制定中医药人员队伍建设规划或在医院中长期规划中有相关内容。查阅相关资料，并抽查 1 项措施的落实情况。无人员队伍建设规划，或医院中 长期规划中无相关内容，不得分；措施未落实，或效果不显著（如无国家级 、
14、省 级名中医，专科带头人影响力不 够， 专（学）科带头人、中青年专（学）科骨干等各级人才队伍梯队结构不合理现象未得到改善等），扣 2 分；部分落 实，酌情扣分（最少每项扣 1 分）。32.2.2 医院年度工作计划中有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建 设的具体措施，并落实。查阅评审周期工作计划，并抽查 2 项措施的落实情况。年度工作计划中无相关措施，不得分；措施未落实，扣 3 分；部分落实 ，酌情扣分（最少每项扣 1 分）；未提供相关会议记录、工作记录、总结等有效的原始资料，扣 2 分。52.2 有中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。（15 分）2.2.3 医院有重点专（学）科
15、带头人及继承人选拔与激励机制，并组织实施。查阅相关资料，并访谈相关人员 2 名。无选拔与激励机制，不得分；无 项目管理、经费管理、日常管理等管理措施，扣 2 分；未提供相关会议记录、工作 记36录、总结等有效的原始资料，扣 2 分；专（学）科带头人在行业内影响力不够，每人扣 0.5 分。2.2.4 开展师承教育，有师承教育 计划和具体措施。查阅评审周期相关资料，并抽查 2 项具体措施的落实情况。无具体措施，不得分；未开展师 承教育管理，扣 3 分；计划或措施未落 实，每项扣 2 分；缺少相关督导检查记录、总结等有效原始资料等，扣 2 分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣 1 分）。42.3.1
16、根据中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容要求，开展以中医药知识与技能 为主的医师定期考核工作。查阅评审周期相关资料，随机抽查 3 名医师考核资料。未开展定期考核，不得分；无具体 负责部门，扣 2 分；定期考核工作方案未落实，扣 2 分；业务水平测评不以中医内容为主，扣 2 分；职业道德考核、工作业绩考核中无中医药相关要求，每 项扣 1 分；考核资料不符合，每人扣 1 分。32.3.2 支持本单位符合条件人员参加中医住院医师规范化培训。查阅评审周期相关资料，并抽查 3 名医师的培训档案。未无支持本单位人员参加中医住院医师规范化培训的政策，不得分；有政策，但执行不到位，
17、每人扣 2 分。42.3.3 开展中医药专业技术人员的中医基础理论、基本知识与基本技能培 训， 对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。查阅评审周期相关资料，随机考核 3 名医师。未开展培训，扣 3 分；未提供培 训原始资料，扣 2 分；考核人员未掌握 诊断或鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂，每人每项扣 1 分。42.3 认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。 （25 分）2.3.4 每年承担省级以上中医药继续教育项目1 项；中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到100%。查阅评审周期相关资料，随机抽查 2 个项目和 5
18、个科室人员继续教育达标情况。每年承担省级以上中医药继续教育项目1 项，扣 2 分；缺少项目实 施的相关资料，每项扣 1 分；中医药专业 技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例不达标，每低于标 准 5 个47百分点，每个科室扣 0.5 分。2.3.5 开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核，临床科室中具有中级职称以上的非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训考核比例达到100%。查阅相关资料，现场考核临床科室非中医类别执业医师 5 人。未开展培训，不得分；未考核，扣 3 分；考核比例不达标，每低于 5 个百分点，扣 1 分；现场考核不符合要求， 每人扣 1.5 分；部分符
19、合，酌情扣分 （每人最少扣 0.5 分）。52.3.6 建立中医药专业技术人员技术档案，考评记录完整。抽查 3 名中医药专业技术人员的个人技术考评档案。未建立个人技术考评档案，或考 评无中医药内容，每人扣 2 分。 58第 三 章 肛 肠 专 科 建 设 (170 分 )评价指标 评价方法 评分细则 分值3.1.1 应为国家级中医重点专科。 查阅相关资料，实地考查。 不达标，不得分。 33.1.2 至少独立设有痔瘘科、大 肠内科、大肠外科、便秘科、小儿肛肠病科、肛肠病康复科等 5 个亚专科，其中 3 个以上亚专科应设有病房。查阅相关资料，实地考查。 不达标，不得分。53.1.3 专科床位总数不
20、低于全院床位总数的 70%。查阅相关资料，实地考查。 专科床位总数70%，每低 3 个百分点扣 2 分。 53.1.4 参照中医医院医疗设备配置标准要求配备充足的中医诊疗设备，现代专科诊疗设备满足临床工作需要（如肛门镜、乙状结肠镜、结肠镜、直肠镜等）。查阅相关资料，实地考查。 未配备中医诊疗设备，不得分；中医 诊疗设备配置未达到 7 类，每少一 类扣 2分；未达到 15 种，每少一种扣 1 分；诊疗设备不能满足临床工作需要，扣 1 分。33.1.5 中医类别执业医师占执业医师的比例70% 。查阅相关资料。 每低于标准 5 个百分点，扣 2 分。 53.1.6 有 5 个以上明确的亚专科学术带头
21、人，并在国家级学术团体任职 。有明确的学术骨干人员，能够满足各专业 方向可持续发展的需要。查阅相关资料,实地考查。 学术带头人不符合要求，扣 2 分；学术带头人社会兼职与从事亚专科专业不符合，每人扣 1 分；学术骨干不能 满足需要，扣 1 分。33.1 肛肠专科建设成效显著，亚专科设置合理，专科床位、设备、人员等达到规定要求。 （27 分）3.1.7 重点专科建设监测数据及中医住院病案首页监测数据填报真实、完整、准确。查阅相关资料,实地考查。 未按要求及时报送相关数据，不得分；数据填报不符合要求，酌情扣分（最少扣 1 分）。33.2 制定并实施肛肠专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势
22、及提高中医临床疗效的具体措施。确定的优势3.2.1 按照要求制定肛肠专科建设发展规划，亚专科定位清晰，并应与医院发展规划相匹配。查阅相关资料。 未制定专科建设发展规划，不得分； 亚专科定位不清晰，酌情扣分（最少扣 0.5分）；缺少制定过程的有效证据的原始资料，扣 1 分。293.2.2 制定年度肛肠专科工作计划。 查阅评审周期相关资料。 未制定年度工作计划，每少一年扣 1 分；工作计划内容不完整，或与发 展规划不相符，酌情扣分（最少扣 0.5 分）；工作计划未落实，酌情扣分（最少扣扣 1 分）。23.2.3 制定肛肠专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施（可体现在年度工作计划中）。
23、查阅评审周期相关资料， 并抽 查 2 项 措 施 的 落 实 情 况 。未制定具体措施，不得分；措施未落 实，每项扣 1 分；部分落实，酌情扣分 （最少扣 0.5 分）。1病种应具有明显的中医药特色优势。 （8 分）3.2.4 确定的优势病种应具有鲜明的中医药特色优势，中医临床疗效突出。查 阅 相 关 资 料 。 未确定优势病种，不得分；确定的 优势病种达不到收治病种前列，每个病种扣 1 分；确定的病种中医药特色优势不明显，疗效不突出，酌情扣分（每个病种最少扣 0.5 分，最多扣 1 分）。3103.3.1 中医类别执业医师门诊诊疗行为规范,体现中医理念和思路。医师 在诊疗过程中充分应用中医肛
24、肠专科诊疗方法及技术。 现场考查 3 名门诊医师诊治至少 5 名以上患者的过程。亚专科当日门诊中医类别执业医师不得少于 3 人，每少 1 人扣 1 分、每少 1位患者扣 1 分；医师在诊疗活动中未采用中医四诊，每个病人扣 2 分；未体 现中医理念和思维，酌情扣分（每个病人最多扣 2 分）；四诊资料收集不完整，不足以支撑辨证分型，酌情扣分；辨 证分析不正确，酌情扣分（每个病人最多扣2 分）；主病或主证未采用中医治疗方法，每个病人扣 1 分；理法方药不一致，每个病人扣 1 分；使用中成药不辨证，每个病人扣 1 分；辨证不正确或使用不合理，酌情扣分；使用中医非药物 疗法不合理，酌情扣分（每个病人最多
25、扣 1 分）。医师在诊疗过程中未充分应用中医肛肠专科诊疗方法及技术，每人次扣 2 分。83.3.2 中医类别执业医师应熟练掌握肛肠专科常用中医诊疗技术。抽查中医类别执业医师 5名（三级医师每级各 1-2 名）肛肠科常用方剂及常用技术掌握情况。未掌握，每人扣 3 分。103.3.3 住院病历充分反映中医辨证思维理念；中医辨证论治正确率达到 100%。病历书写不符合基本规范，每份病 历扣 2 分；四诊资料不足以支持辨证，每份病历扣 2 分；理法方药不一致，每份病历扣 2 分；中成药应用不合理，每份病历扣 2 分。103.3 中医类别执业医师诊疗行为规范，体现中医理念和思维 ，专科医师应熟练掌握常用的中医肛肠疾病诊疗技术。（33 分）3.3.4 上级医师正确指导下级医师诊疗行为。抽查评审周期 10 份归档病历。上级医师查房记录中未能体现对下级医师的指导作用，每份病历扣 2 分；上 5
