1、附件 2天津市科技企业孵化器认定申请材料申报单位名称：(盖章) 负 责 人： 区科技主管部门：（盖章） 联 系 人： 联系电话： 手机： 通信地址： 邮政编码： E-mail： 二 O一八年天津市市级科技企业孵化器认定申请表孵化器名称主建设单位孵化器注册地址注册时间 类型 综 合孵化器 专业 孵化器，专业技术领 域： 参加建设单位123单位性质 事 业单位 国有企业 国有控股 民营企业 其它，请注明： 孵化器建设负责人基本信息姓名 职务 职称学历 专业 办公电话手机 邮箱孵化器联系人基本信息姓名 职务 职称学历 专业 办公电话手机 邮箱 传真通讯地址 邮编管理人员数量（人）管理人员中具有大专以
2、上学历的数量（人）管理人员中具有大专以上学历的比例（%）可自主支配孵化场地使用面积（平方米）在孵企业使用场地（含公共服务场地）面积（平方米）在孵企业使用的场地（含公共服务场 地）占比（%）在孵企业数量（家）在孵企业提供就业岗位数量（个）在孵企业拥有自主知识产权数量（项）年度毕业企业数量（家）年度毕业企业提供的就业岗位数量（个）年度毕业企业拥有自主知识产权数量（项）孵化器自有种子资金或孵化资金额（万元）申报单位承诺本单位 2018 年天津市市级科技企业孵化器申报材料中所有信息真实可靠，若有失实和造假行 为，本 单位承担一切责任。法定代表人（签字）： 申报单位（公章）：年 月 日上级科技主管部门推
3、荐意见（公章）年 月 日在孵企业情况汇总表序号 企业名称 入驻时间 注册时间 注册资金（万元） 技术领域 孵化场地（平方米） 上年营业收入（万元） 职工总数 大专以上学历人数 是否是留学生企业 已申请知识 产权数量毕业企业情况汇总表序号 企业名称 入驻时间 毕业时间 技术领域毕业时营业收入（万元） 毕业时职 工总数 毕业时拥有的知识产权数量 毕业时是否是高新技术企业 毕业时是否 被并购毕业企业说明我公司于 年 月 日入驻 孵化器名称 ，为其在孵企业， 年 月 日因同时具备第 项和第 项条件（应同时具备以下中的至少两条：1.有自主知识产权；2.连续 2 年营业收入累计超过 1000 万元；3.被
4、认定为国家高新技术企业；4.被兼并、收购或在国内外资本市场上市。 ）从该孵化器毕业，是其毕业企业。特此证明。公司名称（盖章）：年 月 日评审资料要求评审资料应包括以下内容：一、申报材料封面要求使用封面统一模板。二、科技企业孵化器介绍1天津市市级科技企业孵化器评定申请表；2孵化器概述（限 500 字）；3管理团队、管理机构设置及其职能简介；4孵化器的运行机制和服务模式介绍，以及孵化器（包括有合作的其他中介服务机构）为在孵企业提供的服务内容介绍；5年度 23 个成功孵化案例（重点介绍孵化器服务企业情况和企业发展情况）；6孵化器开展孵化服务工作，如创业导师、培训、技术开发与交流等；7孵化器种子资金及
5、与投融资机构合作的情况；8孵化器在品牌和文化建设、毕业企业跟踪、数据统计和绩效评价等方面开展的工作。三、申报证明材料1孵化器的法人代码证书（或营业执照）复印件；2有 12 年（连续）上报的火炬统计相关数据材料；3孵化器上一年度的审计报告；4孵化器管理人员名单及学位证书的复印件；5孵化器可自主支配的孵化场地的产权证明（租赁合同或授权委托管理证明等）的复印件；6孵化器管理机构设置与职能及管理制度的相关文件复印件；（管理制度包括：在孵企业的入驻标准，如何选择企业，入驻流程；毕业企业的毕业标准；为在孵企业提供孵化服务的内容及管理机制等）7拥有种子资金或孵化资金的相关证明材料复印件（如：存款证明、设立孵
6、化资金的文件、孵化器与被投资企业之间的投资证明、投资款往来票据、企业增资后变更手续等）；8孵化器与合作的中介服务机构（包括法律事务所、会计事务所、咨询机构和风险投资机构等金融机构）签署的为在孵企业服务的合作协议复印件；9有不少于 10 名创业导师的队伍（须提供创业导师与孵化器及在孵企业签订的三方服务协议或合同）；10如申报专业孵化器需附专业技术平台或专业化中试基地设备清单（包括设备名称、用途、单价、产权拥有证明等）及使用记录；11所在区对孵化器以及在孵企业的支持政策文件复印件；12关于入孵企业条件及毕业企业条件的相关文件的复印件；13所有在孵、毕业企业情况汇总表四、孵化器内在孵及毕业企业有关情况汇总1在孵企业情况汇总（1）所有在孵企业的营业执照复印件；（2）所有在孵企业与孵化器签署的孵化服务协议或入驻协议复印件。2毕业企业情况汇总（1）所有毕业企业在孵时和毕业后迁出的营业执照复印件；（2）毕业证书复印件，孵化器负责制作毕业企业证书，毕业证书要注明企业名称、入驻时间、毕业时间、符合的毕业条件等；（3）毕业企业说明。五、材料装订要求1按顺序将申报材料封面、科技企业孵化器介绍、申报证明材料要求集中装订，原件一份、一式五份。孵化器内在孵及毕业企业有关情况汇总材料单独成册，原件一份，一式二份。2上述材料要求书籍式装订，要在书脊位置注明孵化器名称。
