1、附表 1 儿童发育问题预警征象年龄 预警征象 年龄 预警征象 3 月龄 1. 对很大声音没有反应2. 不注视人脸,不追视移动人或物品3. 逗引时不发音或不会笑4. 俯卧时不会抬头18 月龄1. 不会有意识叫“爸爸”或“妈妈”2. 不会按要求指人或物3. 不会独走4. 与人无目光对视6 月龄 1. 发音少,不会笑出声2. 紧握拳不松开3. 不会伸手及抓物4. 不能扶坐2 岁 1. 无有意义的语言2. 不会扶栏上楼梯/台阶3. 不会跑4. 不会用匙吃饭8 月龄 1. 听到声音无应答2. 不会区分生人和熟人3. 不会双手传递玩具4. 不会独坐2 岁半 1. 兴趣单一、刻板2. 不会说 2-3 个字的
2、短语3. 不会示意大小便4. 走路经常跌倒12 月龄 1. 不会挥手表示“再见”或拍手表示“欢迎”2. 呼唤名字无反应3. 不会用拇食指对捏小物品4. 不会扶物站立3 岁1. 不会双脚跳2. 不会模仿画圆3. 不能与其他儿童交流、游戏4. 不会说自己的名字备注:儿童发育问题预警征象适用于 0-3 岁儿童。检查有无相应月龄的预警症状,发现相应情况在“”内打“”。该年龄段任何一条预警征象阳性,提示有发育偏异的可能。附表 2 _社区(乡镇)0-6 岁儿童残疾初筛登记表编号 儿童姓名性别 出生日期家长姓名家庭住址 联系电话疑似残疾类型登记日期转归填表说明:1. 该表用于记录 0-6 岁儿童残疾初筛阳性
3、儿童的信息,由承担基本公共卫生服务的医疗卫生机构(社区卫生服务中心、乡镇卫生院等)进行填写。2.“疑似残疾类型”包括疑似视力残疾、疑似听力残疾、疑似肢体残疾和疑似发育偏异。附表 3 0-6 岁儿童残疾初筛转介表社区卫生服务中心/乡镇卫生院存根儿童姓名_性别_出生日期_住址_家长姓名_电话_转介日期_医生_ 0-6 岁儿童残疾筛查转介表儿童姓名 性 别 出生日期 年 月 日 家长姓名 联系方式 宅 电 手 机 通讯地址 邮 编 筛查机构 疑似视力残疾 疑似听力残疾筛查情况筛查结果疑似肢体残疾疑似发育偏异转介机构 转介情况家长知情同意:我已了解儿童残疾筛查和评估的必要性,同意在预约时间到指定机构进
4、行筛查和评估,特此转诊。家长签名: 医生签字: 转介日期: 填表说明:此表由开展 0-6 岁儿童残疾初筛的工作人员填写,一式两份,一份存档,一份由家长持有,并携带该表至指定的转介机构就诊、复筛。附表 4 _区(县)0-6 岁儿童残疾复筛一览表编号儿童姓名性别出生日期家长姓名联系电话初筛机构初筛疑似残疾类型复筛结果 登记日期转归视力残疾 听力残疾 肢体残疾 发育偏异视力残疾 听力残疾 肢体残疾 发育偏异视力残疾 听力残疾 肢体残疾 发育偏异视力残疾 听力残疾 肢体残疾 发育偏异视力残疾 听力残疾 肢体残疾 发育偏异视力残疾 听力残疾 肢体残疾 发育偏异视力残疾 听力残疾 肢体残疾 发育偏异视力残
5、疾 听力残疾 肢体残疾 发育偏异填表说明:该表由区(县)级妇幼保健机构填写,用于登记辖区内转介的 0-6 岁疑似残疾儿童复筛结果及转归信息。附表 5 0-6 岁儿童残疾复筛个案登记表_市_区(县) 编号_儿童姓名儿童性别男 女出生日期年 月 日 月(年)龄宅电家长姓名联系方式手机通讯地址邮政编码初筛机构初筛疑似残疾类型视力残疾 听力残疾 肢体残疾 发育偏异眼外观:未见异常 异常眼视力 0-3 岁 光照反射 正常 异常瞬目反射 正常 异常红球反射 正常 异常眼球追随运动 正常 异常视力表(4-6 岁):双眼最佳视力 ;通过 未通过耳外观:未见异常 异常 便携式听觉评估仪:通过 未通过耳听力筛查型
6、耳声发射仪:通过 未通过外观:未见异常 异常(背部囊性膨出物 内翻足 肢体残缺 其他 )躯干/四肢发育性髋关节脱位 Ortolani 试验: 通过 未通过Galeazzi 征(Allis 征): 通过 未通过标准化发育筛查量表(DDST DST):通过 未通过修订版孤独症筛查量表(M-CHAT,18-24 月龄):通过 未通过发育评估孤独症行为量表(ABC,8 个月-28 岁):通过 未通过是否转介:是 否转介情况 转介原因:复筛疑似(视力残疾听力残疾肢体残疾智力残疾孤独症) 填表说明:该表由区(县)级妇幼保健机构承担 0-6 岁儿童残疾复筛的工作人员填写。一式两份,一份存档,一份由家长持有,
7、携带该表至市级妇幼保健机构就诊,申请儿童残疾的诊断评估。附表 6 _市(地)0-6 岁儿童残疾转介评估一览表编号儿童姓名性别出生日期家长姓名联系电话复筛区(县)复筛疑似残疾类型评估结果 登记日期正常 视力残疾 听残疾, 家长是否愿意康复:是 否力残疾肢体残疾 智力残疾孤独症正常 视力残疾 听力残疾肢体残疾 智力残疾孤独症残疾, 家长是否愿意康复:是 否正常 视力残疾 听力残疾肢体残疾 智力残疾孤独症残疾, 家长是否愿意康复:是 否正常 视力残疾 听力残疾肢体残疾 智力残疾孤独症残疾, 家长是否愿意康复:是 否正常 视力残疾 听力残疾肢体残疾 智力残疾孤独症残疾, 家长是否愿意康复:是 否正常
8、视力残疾 听力残疾肢体残疾 智残疾, 家长是否愿意康复:是 否力残疾孤独症填表说明:该表用于市(地)级妇幼保健机构,登记辖区内转介的 0-6 岁疑似残疾儿童评估及转介信息。附表 7 0-6 岁儿童残疾评估二联转介单0-6 岁儿童残疾评估申请单编号_ 儿童姓名_ 性别_ 出生日期_年龄_家长姓名_ 宅电 手机 复筛结果,疑似:视力残疾听力残疾肢体残疾智力残疾孤独症建议转介至_进行评估。申请机构_医生签字_ 申请日期_ 评估记录评估方法:_ 评估结果:正常 残疾:_ 评估机构_ 医生签字_ 评估日期_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 评估机构 0-6 岁儿童残疾评估结果
9、反馈单编号_ 儿童姓名_ 性别_ 年龄_ 评估方法:_ 评估结果:正常 残疾:_ 相关建议:_家长是否同意进行康复:否 是,家长签字:_ 评估机构_医生签字_评估日期_ 附表 8 评估机构 0-6 岁儿童残疾评估结果登记表单位名称_ 编号儿童姓名性别出生日期家长姓名联系电话转诊单位疑似残疾类型评估结果 登记日期正常 残疾, 家长是否愿意康复:是 否正常 残疾, 家长是否愿意康复:是 否正常 残疾, 家长是否愿意康复:是 否正常 残疾, 家长是否愿意康复:是 否正常 残疾, 家长是否愿意康复:是 否正常 残疾, 家长是否愿意康复:是 否填表说明:该表用于 0-6 岁儿童残疾评估机构,登记转介的 0-6 岁疑似残疾儿童的评估结果相关信息。