1、啊附件 1（文书正面）国家食品安全抽样检验告知书 （被抽样单位全称） ：依 据 中 华 人 民 共 和 国 食 品 安 全 法 ，国 家 对 食 品 进 行 定 期 或 者 不定 期 的 抽 样 检 验 。按 照 我 局 部 署 ，现 对 你 单 位 依 法 进 行 国 家 食 品 安 全（监 督抽检 、风险监测 ）。请你单位认真阅读 本告知书背面国家食品安全抽样检验被抽样单位须知，并予以积极配合。被抽食品： 抽样单位： 抽样人员： 抽样日期： 年 月 日（组织抽样检验的食品药品监管部门公章）年 月 日有效期至 年 月 日 （第一联 被抽样单位留存）（第二联 抽样单位留存）（第三联 组织抽样检
2、验的食品药品监管部门留存）啊（文书背面）国家食品安全抽样检验被抽样单位须知1.对食品进行抽样检验是食品药品监管部门依法履行监管职责的一项重要措施，任何单位和个人不得妨碍抽检工作的正常进行。被抽样单位无正当理由不得拒绝或阻挠食品安全抽样工作。2.依据中华人民共和国食品安全法的有关规定，抽样检验的样品通过购买的方式获取，不向被抽样单位收取任何费用。抽样人员可现场支付费用或先出具国家食品安全抽样检验样品购置费用告知书，由指定单位支付费用。现场 不能支付费用的，被抽样单位应及时将国家食品安全抽样检验样品购置费用告知书和相应的发票寄送至指定单位。3.国家食品安全抽样检验事先不通知被抽样单位。抽样人员不得
3、少于2 名，抽样时应 向被抽样单位出示国家食品安全抽样检验告知书（原件）和抽样人员有效身份证件。抽样单位为承检机构的, 抽样前还应向被抽样单位出示国家食品安全抽样检验任务委托书（复印件）。样品应由抽样人员从食品生产者的成品库待销产品中或者从食品经营者仓库和用于经营的食品中随机抽取。4.抽取的样品应由抽样人员携带或寄送至承检机构，不得由被抽样单位自行寄、送样品。5.被抽样单位应当协助抽样人员如实填写国家食品安全抽样检验抽样单。6.被抽样单位对执行此次抽检任务的单位、个人及有关此次抽检工作有异议的， 请填写国家食品安全抽样检验工作质量及工作纪律反馈单，填写完毕后寄送至指定单位。反馈意见者应留下电话
4、、传真、Email 等联系方式。7.被抽样单位拒绝或者阻挠食品安全抽样工作，食品药品监督管理部门根据情节依法单处或者并处警告、3 万元以下罚款。啊国家食品安全抽样检验告知书文书说明1本文书是抽样人员到被抽样单位执行国家食品安全抽样检验抽样任务时所使用的文书。此告知书一式三联，第一联由被抽样单位留存，第二联由抽样单位留存，第三联由组织抽样检验的食品药品监管部门留存。2抽取计划中既含有监督抽检项目又含有风险监测项目的食品样品时， “监 督抽检、 风险监测” 均需选择。3抽样人员：要求填写抽样单位到现场参加抽样人员的姓名，不得少于 2 名，在 进入企业抽查之前必须填写好抽样人员姓名。4有效期：有效时
5、间一般不超过 90 日。附件 2啊国家食品安全抽样检验任务委托书编号委托事项受委托单位 经 办 人签发单位 填发日期存根签 发 人 有效日期 国家食品安全抽样检验任务委托书（编号: ）（受委托单位全称） ：按照国家食品药品监督管理总局 年食品安全监督抽检和风险监测计划， 兹委托你单位：从 年 月至 年 月，按有关法律法规规定，负责 (地区）（品种）食品的抽样、检验，并按要求完成结果上 报工作。（下达任务部门公章）年 月 日有效期至 年 月 日啊国家食品安全抽样检验任务委托书文书说明1此文书是下达任务部门（组织抽样检验的食品药品监管部门）委托抽样单位、承 检机构负责抽样检验相关工作时使用。2下达
6、任务部门公章指组织抽样检验部门公章或业务用章。3. 上半联由组织抽样检验的食品药品监管部门留存；下半联由抽样单位、承检 机构保存。啊附件 3国家食品安全抽样检验封条一、竖式封样单样式抽样单编号：国家食品安全抽样检验封条被抽样单位签字/盖章：抽样人签字：年 月 日（抽样单位盖章）啊二、横式封样单抽样单编号： 抽样人签字：国家食品安全抽样检验封条被抽样单位签字/盖章： 年 月 日 （抽样单位盖章）啊附件 4 国家食品安全抽样检验抽样单抽样单编号： 任务来源 任务类别 监督抽检 风险监测单位名称 区域类型 城市 乡村 景点单位地址 省（区、市） 地区（市、州、盟） 县（市、区） 乡（镇）.法人代表
7、年销售额 万元 营业执照号联系人 流通许可证 餐饮服务许可证被抽样单位信息电 话 传 真 邮编抽样地点生产环节：原辅料库 生产线 半成品库 成品库（待检区 已检区）流通环节：农贸市场 菜市场 批发市场 商场 超市 小食杂店 网购 其他（ ）餐饮环节：餐馆（特大型餐馆 大型餐馆 中型餐馆 小型餐馆）食堂（机关食堂 学校托幼食堂 企事业单位食堂 建筑工地食堂）小吃店 快餐店 饮品店 集体用餐配送单位 中央厨房 其他（ ）样品来源 加工/自制 委托生产 外购 其他样品属性 普通食品 特殊膳食食品 节令食品 重大活动保障食品样品类型 食用农产品 工业加工食品 餐饮加工食品 食品添加剂 食品相关产品 其
8、他（ ）样品名称 商标生产/加工/购进日期 年 月 日 规格型号样品批号 保质期执行标准/技术文件 质量等级生产许可证编号 单价 是否出口 是 否抽样基数/批量 抽样数量(含备样) 备样数量样品信息样品形态 固体半固体液体气体 包装分类 散装 预包装生产者名称（标称）生产者信息 生产者地址 联系电话寄、送样品截止日期（标称）样品储存条件常温 冷藏 冷冻 避光 密闭 其他（ ） 寄送样品地址抽样样品包装玻璃瓶 塑料瓶 塑料袋 无菌袋 其他（ ） 抽样方式无菌抽样非无菌抽样单位名称 地址抽样单位信息 联系人 电话 传真 邮编备注 （需要说明的其他问题）被抽样单位对抽样程序、过程、封样状态及上述内容
9、无异议被抽样单位签名（盖章）：年 月 日抽样人（签名）：抽样单位（公章）：年 月 日注：本文书一式五联，第一联交组织抽样检验的食品药品监管部门，第二联交负责核查处置工作的食品药品监管部门，第三啊联交标称食品生产者，第四联抽样单位留存，第五联交被抽样单位。填表说明1.本文书是抽样单位在执行抽样任务时所使用的文书。2.“抽样单编 号” 为抽样单 位内部对所采集样 品的编号，按国家食品安全抽样检验抽样单编号规则编制填写，一个样品有唯一抽样编号。3.“”为抽样单印制的流水号。4.“任务来源 ”要求填写出具 国家食品安全抽 样检验告知书的食品药品监管部门的名称。5.“任务类别 ”在“监督抽检、风险监测”
10、中选择，抽取计划中既含有监督抽检项目又含有风险监测项目的食品样品时需两者均选。6.“被抽样单 位名称” 按照营业执照或其他相关法定资质证书填写。对于“ 流通许可证 餐饮服务许可证”，如果在流通环节抽样的，选择流通许可证，填写流通许可证号；如果在餐饮环节抽样的，选择餐饮服务许可证，填写餐饮服务许可证号。在生产环节抽样的，填写“/” 。7.“被抽样单 位地址” 按照省（区、市）、 地区（市、州、盟）、 县（市、区）、乡（镇）、具体地址的格式填写被抽样单位的实际地址，若在批发市场等食品经营单位抽样时，应记录被抽样单位摊位号。8.“区域类型 ”在“城镇、乡村、景点”中选择，其中：“城市”为县中心城区及
11、县级市以上的城（市）区域范围， “乡镇”为城（市）区域以外范围， “景点”为旅游景点范围，选择“ 景点”时，应同时选择“ 城市” 或“乡镇”。9.“年销售额 ”在生产加工 环节抽样时填写。10.“抽样地点 ”：当单位 类型为“生产”时，在“原辅料库、生产线、半成品库、成品 库（ 待检区、已检区）” 选择其一；当单位类型为“流通”时，在“ 农贸市场 、菜市场、批发市场、商场、超市、小食杂店、网购、其他”中选择其一；当单位类型为“ 餐饮” 时，在 “餐馆、食堂、小吃店、快餐店、饮品店、集体用餐配送单位、中央厨房、其他 ”中 选择其一，当单位类型为“餐馆” 时要在“特大型餐馆 、大型餐 馆、中型餐馆
12、、小型餐馆”中进行选择，当单位类型为“ 食堂” 时要在 “机关食堂、学校托幼食堂、企事业单位食堂、啊建筑工地食堂”中进行 选择。11.“样品来源、样品属性、样品类型”在相应的中打“”即可。12.“样品名称、规格型号、商标、生产许可证编 号、样品批号、执行标准/ 技术文件、保质期、质量等级、 单价、标称生产者名称、标称生产者地址、联系电话 ”，按实际样品包装标签或销售价 签、菜单等标示的名称填写。对食用 农产品、餐饮食品等非预包装食品，无明确标示内容的项目，填写“/” ，不得留空白。13.“生产加工 /购进日期” 原则上：对预包装食品按包装标签上标示的生产日期填写，散装食品按进货单标示的生产日期
13、填写，餐饮自制食品按实际加工日期填写，流通环节、餐饮环节抽取的食用农产品等，按购进日期填写。14.“是否出口 ”在相应内打“” 即可。此处所指出口，是指同批次产品既在国内销售，又有部分用于出口。同一批次产品全部用于出口的不予抽样。15.“抽样基数 /批量、抽样数量(含备样)、备样数量”按照相应产品的抽样检验实施细则中要求的数量抽样并据实填写，数量的单位应与规格型号中的单位一致。16.“样品形 态、包装分类、抽样方式、抽样样 品包装”在相应内打“”即可。 “（标称）样品储 存条件”，对于包装食品，按照包装标示的样品储存条件选择或填写，对食用农产品、餐饮食品等非预包装食品按照实施细则规定的储运条件选择或填写。17.“寄送样 品截止日期 ”，原 则上被抽样品应在 5 个工作日内送至承检机构，特殊情况下根据实际填写。 “寄送样品地址 ”，抽样人员携带至承检机构的，填写“/”，寄送样品的，需填写样品接收单位和地址。18.“抽样单 位信息” 按抽 样参加人员所在单位的具体情况填写。19.备注：填写其他需要说明或采集的信息，如“进口食品” 、“热加工”（糕点）等，具体参照各类食品抽样检验实施细则填写。20.抽样人签名必须要两人以上，并加盖抽样单位公章；被抽样单位
