1、1 / 5临慢防办发, 2017? 4 号临河区慢性病患者自我管理小组实施方案为进一步推进慢性病综合防控示范区建设，倡导全民健康生活方式，提高全民健康意识和健康生活方式行为能力，预防和控制疾病的危害及其危险因素，经研究决定，倡导和推进我镇“ 慢性病患者自我管理小组”建设工作。现将有关事项通知如下：一、总体目标：慢性病（包括高血压、糖尿病等）的病人自我管理，经国内外长期实践证明是一种成本低、效果好的群众性的疾病防治方法；是疾病群防群控的一种有效形式。 “慢性病患者2 / 5自我管理小组”是由政府组织、专业机构指导，群众参与，自愿免费的以健康促进活动为主要内容的群众性组织，探索建立“医患合作、患者
2、互助、自我管理” 群防群控慢性病的工作模式。通过开展多种形式的活动，达到积极倡导和促进居民掌握科学的健康知识和健康生活方式，不断提高居民的健康素质。二、具体目标每个居委会建立 1 个以上。三、基本要求：1、每个小组活动人数 15 20 人；2、在参加者中确定组长（ 2 名） ；3、落实基本固定的活动场所，面积约 10 20 平方米（健康教育活动室） ；4、有基本的配置（黑板、挂图、血压计、体重称、皮尺、 电视机、 DVD、 放松音乐光盘、 健康处方、 宣传资料等） ；5、每个小组确定专业指导医生一名；6、组织培训基础知识和基本技能；7、拟定活动内容、形式（如邀请专业人员开展健康咨询、组织健康讲
3、座、小组成员之间进行相互帮助、交流，以及疾病自我管理等） ；8、活动有计划、有记录、有小结。9、小组活动中进行问卷调查、个人健康状况评价。3 / 5四、工作职责与内容（ 1）街道办事处将此项工作纳入健康社区建设的工作内容，明确专人分管，负责确定活动小组正、副组长人选，协调医疗机构发挥技术指导作用，建立相关的督导和激励制度，动员社会力量和其他单位的支持，提供适当的活动场地等，活动信息及时反馈，负责乡镇、街道层面的资料管理工作。（ 2）居委会落实专人负责，负责招募志愿者和参加者，提供活动必要的场所，负责联络与信息沟通。（ 3）社区卫生服务中心全面负责建立慢性病患者管理小组的组织工作，落实专人负责，
4、协调部门和社会力量，掌握活动信息和动态，适时进行督导、总结、推广。全面负责全社区慢病管理的协调工作，对各社区服务中心负责人员的管理。指派专人负责对慢性病自我管理小组工作的业务指导。确定指导医生，指导小组制定活动计划和小组组员制定个人健康计划，根据小组的意见和建议，提供针对性地培训、指导和服务，负责日常血压测量、登记。（ 4）组长负责日常活动的开展、组员的管理，了解、汇总组员的各类健康需求， 定期与指导医生沟通， 做好日常活动的记录、4 / 5资料整理归档。五、实施步骤及进度安排1、制定方案，落实职责（ 2017 年 1 月）建立慢性病患者自我管理小组是创建的重点工作之一。各居委会要认真做好组织
5、协调工作，明确各级职责，落实专职人员， 发挥相关部门， 尤其是社区卫生服务中心的积极性，统一认识，整合资源，共同推进。2、组建队伍，开展培训（ 2017 年 2 月）出公告， 发邀请信， 接受报名， 推荐并确定正、 副组长，完成对组长的培训，确定活动场所，配备设施。3、制定计划，落实活动（ 2017 年 3 月 -4 月）各居委会根据要求，认真制定年度工作计划 , 完成小组培训，开展日常活动、交流，及时反馈活动信息，收集典型事例，推广经验。（ 1）确定活动时间，每月 1-2 次。（ 2）确定活动内容，根据培训过程中患者的共性危险因素，在医生的指导下，商定干预的重点、方法与措施。（ 3）定期进行
6、干预活动情况的信息反馈，请医生协助现场指导。（ 4） 组长负责汇总组员的要求， 定期与指导医生沟通，以便于增进指导与服务。（ 5）确定专人负责做好小组活动记录簿的记录工作，5 / 5每次活动情况及时上报、反馈乡镇街道卫生院。全年活动结束后认真开展小结，抓好各种指导资料、问卷调查资料、组员个人健康计划、影像资料等收集、整理、归档。4、督导和评估（ 2017 年 5 月）社区卫生服务中心要定期督导和评价小组活动的实施情况，及时提供反馈意见，并指导改进不足之处。社区卫生服务中心采取自查（计划执行情况） 、问卷调查（知识与行为） 、访谈或座谈的方法，对各街道工作计划、小组活动计划完成情况，个人健康状况评价（培训前、培训后，各调查一次） ；参与率、用药规范率、控制率（前后数据有对比）等进行评估，以不断完善、拓展居民健康自我管理的内涵与做法。临河区卫生和计划生育局2017 年 2 月 5 日
