1、1评 审 知 识1.新医院等级评审工作是为了实现哪三个“转变”？在发展方式上，由规模扩张型转向质量效益型；在管理模式上，从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；在投资方向上，医院支出从投资医院发展建设转向扩大分配，提高医务人员收入水平。2.新医院等级评审工作是为了实现哪三个“提高”？ 在“三个转变”基础上实现“三个提高” ，即提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效；提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；提高待遇，通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性。3.新版三级综合医院评审标准体现的理念和特点是什么？体现以病人为中心的服务理念，评审是一个动态的过程，关注医院管理在
2、“质量、安全、服务、绩效、管理”方面的系统改进，强调医院的公益性，以质量和安全为主线，充分体现患者权益的保护，考核医院的整体服务能力和水平。4.新开展的三级综合医院评审体制的特点是什么？政府主导，引入第三方评价，关注患者体验与满意度，初步建立医院运行长效监测机制（充分利 用 信 息 系 统 对 医 院 的 人 、 财 、 物 与 营 运 、 绩 效 、 质 量 管 理 等 数 据 与 信 息 进 行 监 测和 实 时 分 析 ） 。5.三级综合医院评审新方法是什么？以病人为中心的追踪检查法（专家现场观察医院为病人服务的连贯性和医院服务的整体水平） 。是对医院整体系统进行评审，是以管理重点系统追
3、踪与选择病例个案追踪方法，通过一个事例、一个病人的服务全过程，将涉及各专业和科室的标准条款贯穿在一起。6.评审中使用追踪方法学，什么是个案追踪，什么是系统追踪？评审过程中使用的个案追踪，即：跟随病人，用“以病人为中心”的服务理念，从病人实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务质量、环境、设施；通过追踪个别病人在医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的贯联性；评价病人在接受诊疗服务过程中注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制的实施。评审过程中使用的系统追踪，即：跟随系统，体现系统管理的思想，评价医院对医院标准与要点的遵从程度（即：评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规
4、程的执行力） 。7.新医院等级评审包括哪四个方面？医院评审的周期是多长？自我评价，专家现场评价，医疗信息统计评价和社会评价。医院评审周期为 4 年。8.医院在提交评审申请材料前，应当至少开展几个月的自评工作？应当开展不少于 6 个月的自评工作。9.医院评审过程中出现哪些情形，应终止评审，并直接判定为不合格？（1）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；（2）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索查实的；（3）借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的；（4）存在医院评审标准中规定的“一票否决”情况的；（5）省级卫生行政部门规定的其他情形。10.
5、评审结论为“不合格”的医院将如何处理？卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予 3-6 个月的整改期。医院应当于整改期满后 5 个工作日内向卫生行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。11.江苏省三级综合医院评审标准实施细则章节条款如何分布？江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012 年版） 适用于省内全部三级综合性公立医院。细则共设置 7 章 73 节 385 条标准与监测指标。第一章至第六章共 67 节 349 条2651 款标准，用于对三级综合医院实地评审
6、，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“”为“核心条款” ，共 51 项。第七章共 6 节 36 条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。第一章至第六章各章节的条款分布名 称 节 条 款 核心条款 第一章 医院功能任务 6 33 35 4第二章 医院服务 8 34 39 5第三章 患者安全 10 25 26 4第四章 医疗质量安全管理与持续改进 27 164 384 28第五章 护理管理与质量持续改进 5 30 54 4第六章 医院管理 11 63 113 6合 计 67 349 651 5112.评审细则分标准条款、核心条款及可选条款，分别
7、什么含义？（1）标准条款：适用于所有三级综合医院。（2）核心条款：为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款” ，带有标志。（3）可选条款：主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。13.标准条款的评审结论采用什么表述方式（A、B、C、D、E 五档表述含义）？评审结论采用 A、B、C、D、E 五档表述方式。A优秀：持续改进后有成效。 B良好：有监管、检查结果。C合格：能有效执行。D不合格：仅有制度、规章、流程
8、。E不适用：是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。标准条款的性质结果遵循 PDCA 循环原理。标准条款的性质结果 优秀 良好 合格 不合格有持续改进成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行 仅或全无评审结论判定的原则是：要达到“-良好”档者，必须先符合“-合格”档的要求，要到“-优秀” ，必须先符合“-良好”档的要求。14.医院评审结论分哪三个等次？划分甲乙等级的依据是什么？医院评审结论分为甲等、乙等、不合格三个等次。第一章至第六章评审结果第一章至第六章基本标准 核心条款（51 条）项目类别 C 级 B 级 A 级 C 级 B 级 A 级甲
9、等 90% 60% 20% 100% 70% 20%同时达到 586 个 C 391 个 B 131 个 A 51 个 C 36 个 B 11 个 A乙等 80% 50% 10% 1O0% 60% l0%315.什么叫持续改进有成效？持续改进有成效就是指医院体制、机制、系统层面上的改进；经过 2-3 个 PDCA 循环的验证；有较长时间的稳定期。持续改进有成效的标志就是凡事都应有制度、流程、培训、执行、监管、反馈、整改、持续改进；凡事都应有明确的责任部门、责任人，又要有协作协调机制（两个凡事） 。16.评审标准实施细则的核心及方法是什么？在整个医院评审标准实施细则中，一个核心就是质量管理与持续
10、改进，其方法就是PDCA 方法，管理循环。概括来讲它的主要内容就是三个特点、四个阶段、七种工具、八个步骤。17.PDCA 方法有哪三个特点？PDCA 循环必须按照程序办事。四个步骤缺一不可，其先后顺序不允许颠倒。PDCA 循环中的 A 是关键环节。大环套小环，互相促进。PDCA 循环适用于管理工作的各个方面，因此整个组织有一个大的 PDCA，依层次有小的和更小的循环，直至个人，下一层次的循环是上一层次的组成和实现保证。不断上升的循环。PDCA 循环不是一种简单的周而复始，它是螺旋上升的，每循环一次，解决一批问题，从而使管理循环前进和提高一步，这就使管理工作永远不会停留在原先的水平上。18.PD
11、CA 方法分哪四个阶段？P（计划） 、D（执行） 、C（检查） 、A（处理） 。19.PDCA 循环常用哪七种工具？（质量管理常用的七种工具）调查表（调查法） 、层别法（分层法） 、柏拉图、鱼骨图、散布图、直方图、管制图。记忆口诀是调查集数据、层别作解析、柏拉抓重点、鱼骨追原因、散布看相关、直方显分布、管制找异常。20.实施 PDCA 过程有哪八个步骤？第一阶段：计划阶段（P）第一步：提出问题，收集资料，进行调查分析和预测；第二步：分析问题产生的原因，并找出主要原因；第三步：根据收集的资料和分析问题的结果，确定管理目标；第四步：根据管理目标提出计划对策和实施方案；第二阶段：实施阶段（D）第五步
12、：按照计划对策和实施方案组织实施，落实到各个部门和人员；第三阶段：检查阶段（C）第六步：检查，把执行结果与要求达到的目标进行对比；第四阶段：处理阶段（A）第七步：标准化，把成功的经验总结出来，制定相应的标准；第八步：把没有解决或新出现的问题转入下一个 PDCA 循环中去解决。21.员工在追踪检查中的角色和作用是什么？追踪检查中评审员与员工广泛接触，了解所涉及的医疗、护理、治疗和服务的情况，提问贯穿于追踪检查全过程，任何为患者服务的卫生技术人员以及后勤服务等人员都应能回答标准中相关应知的基本问题。22.如何应对检查者的提问？（ 1） 保 持 自 信 、 镇 静 、 友 善 的 态 度 ， 请 保
13、 持 微 笑 。（2）只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是 100%确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。（3）在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者再解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道” ，应该说“我去查一下再回复您” 。（4）必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报、医院网站等方式来帮忙回答问题，不必记忆所 有 的 东 西 ， 但 必 须 正 确 地 说 出 相 关 资 料 的 查 阅 位 置 和 方 法 。（5）回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的答案。（6）在回答检查者的问题时，避免使用含 糊
14、 之 词 ， 要 有 自 信 回 答 “这 是 我 们 遵 守 的 标 准 ”4。（7）在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。（8）要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。（9）科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。23.模拟案例检查如何应对？（1）要熟悉危重病抢救程序及抢救人员的站位，特别要明确指挥者和记录者。（2）模拟案例考核是一种全新的考核方式，各相关部门必需进行多次相互配合的演练，让各个部门都知道有可能都要参与
15、到案例考核中。案例模拟不是速度比赛，而是在规定的时间内进行规范化的诊疗和操作。（3）模拟人与真病人感觉不一样，但在考核过程中一定要把模拟人当成真病人来对待，严格遵循诊疗规范和院感的相关规定。（4）被考者需要对被抽到的疾病进行诊断与鉴别诊断、并发症、治疗措施及相关的检查结果有全面的深入的了解。（5）被考者对评审专家任何提示均要做出反应，例如：评审专家说“呼吸机故障”时绝对不能答说“呼吸机正常” ，而应该演示呼吸机故障的时候应该采取的措施。又如检查出“患者血压异常”一定要有所反应，采取积极的措施。（6）时刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情权，在做任何需要知情同意的地方需要签署知情同意书。（7）案
16、例中还会涉及到与病人家属的纠纷，员工需要学会如何处理。（8）会诊医务人员到场，要大声说“我是科会诊医生，我已到达” ，并迅速与急诊科医师进行医疗抢救信息对接，投入抢救工作。（9）案例中涉及纠纷费用等可能还会牵涉到院总值班，相关人员也需要有所准备。（10）口头医嘱要复述，操作完成要报告“医生（护士） ，已完成” 。（11）各个后勤保障部门包括设备、总务、信息等相关的部门都要在检查的当天做好准备，各值班人员的名单及通信方式均要在急诊科能及时找到，检查当天被抽到的人必须在规定的时间内到达。24.如何应对评审专家的文件审查？（1）科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。（ 2） 全 科 室 人
17、员 均 要 掌 握 备 查 文 件 夹 中 的 内 容 。（3）检查时要快速、准确地向检查人员提 供 相 关 文 件 ， 并 通 知 文 件 资 料 的 解 释 人 到 场 。（4）在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录在笔记本上，同时表示谢意。25.医院等级评审建设工作中对全院职工的要求？（1）牢记本人岗位职责。（2）牢记本人岗位相关制度。（3）熟知本岗位质量标准和改进的方法。（4）知 晓 等 级 医 院 检 查 本 岗 位 的 主 要 内 容
18、和 要 求 。（5）参加值班者（含医院总值班）做好应急考核和处理问题能力考核的准备。（6）接 受 对 领 导 、 医 院 现 状 的 满 意 度 调 查 。（7）仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班。（8）做 好 应 急 传 呼 、 电 话 考 核 和 模 拟 案 例 检 查 的 准 备 。（9）全员正确掌握灭火器的使用方法。（10）全员正确掌握心肺复苏技术。（11）全员正确掌握六步洗手法。26、中国医院协会(CHA)提出的患者十大安全目标是什么？中国医院协会(CHA)提出的患者十大安全目标是：目 标 一 ： 严 格 执 行 查 对 制 度 ， 提 高 医务 人 员 对 患 者 身
19、 份 识 别 的 准 确 性 。 目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患5者、手术部位及术式错误。目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。目标五：提高用药安全。目标五：提高用药安全。 目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度。目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。目标八：防范与减少患者压疮发生。目标九：主动报告医疗安全（不良）事件。目标十：鼓励患者参与医疗安全。 护 理 管 理一 、护 理 综 合 管 理1.我院护理“十二五”工作规划（20112015 年）的工作目标是什么？（1）护士依法执业
20、，持证上岗率达到 100%，注册有效率达到 100%。 （2）到 2015 年底，医院总患护比达到 1:0.6，医院病区平均患护比达到 1:0.4，各专科护士人力配比符合省厅要求，全院一线护士占总护士数 95%。 （3）实现护理垂直管理体制，护理部在全院护士管理的人事、分配、考核等方面具有建议或决策权，确保运作顺畅、政令通达、管理高效，从根本上调动临床护士队伍积极性。（4）自 2011 年，通过岗位管理实现住院病人包干的护士责任制，深化护理内涵，提供从入院到出院的全程优质护理服务。（5）护士规范化培训率 100%。继续开展护士专业化培训。到 2015 年前，在 ICU、血透、新生儿、产科等高危
21、科室建立专科准入制度。 （6）2012 年前，全院 100%护士长取得市级以上岗位培训证书；到 2015 年底，护理部（正、副）主任取得省级岗位培训证书。 （7）加强各级专科护士培养和培训，2014 年前完成三个护理专科门诊的建立。2.2014 年护理工作计划要点是什么？（1）有效落实护理质量持续改进；（2）加强各级专科护士和护理核心人才培养；（3）深入开展优质护理服务；（4）深化开展护理岗位管理；（5）推动护理文化内涵建设。3.2014 年我院护理管理目标是什么？（1）优质护理病区100%（2）病房管理合格率90%（3）护理技术操作合格率100%（4）特、一级护理（危重患者护理）合格率90%
22、/90 分，基础护理合格率90%，护理措施落实率 100%（5）护理文件书写合格率95%（6）急救物品完好率 100%（7）常规器械消毒灭菌合格率 100%（8）病区健康教育覆盖率 100%，病区健康教育知晓率90%（9）患者对护理工作的满意度95%（10）护士满意率80%。（11）跌倒（坠床）发生上报率 100%（12）压力性损伤发生率、上报率（非预期压疮发生率 0，压疮高危人群上报率100%，压疮发生上报率 100%）（13）高危导管非计划拔管发生例数 0（14）气道护理合格率 100%（15）洗手正确率95%，依从性 95% ，特殊科室洗手正确率 100%（16）优质护理服务的目标和内涵
23、，护理人员知晓率 100%。（17）护理安全管理质量合格率 100%（合格 90 分） ，全年无重大护理缺陷发生，护理人员对不良事件报告制度知晓率 100%。（18）护理人员参加“三基”培训覆盖率 100%， “三基”理论考核合格率 100%（合格680 分） ，护理技术操作合格率 100%（合格 85 分） 。（19）定期对护理人员进行安全警示教育，护理核心制度、岗位职责、应急预案，常用相关法律法规、用药安全知识培训率 100%，考试合格率90%（合格 80 分） 。（20）护士规范化培训率 100%，其达标率 100%（合格 80 分） ；护理人员继续医学教育学分完成率95%。（22）专科
24、护士按需培养，合理使用，追踪评价。（23）护理实习生岗前培训率 100%，临床带教目标具体并有效落实，无重大护理缺陷发生。（24）全年开展护理新技术、新项目1-2 项。（25）每百名护理人员发表护理论文5%，其中核心期刊40%。（26）有紧急状态下调配护理人力资源预案，调配演练，调配使用，培训、考核、工作记录完善。（27）手术室、消毒供应中心、新生儿病房、产房、急诊科、重症医学科、血液净化中心、内镜检查室护理管理质量合格率 100%（合格 90 分） 。4.护理核心制度要点是什么？（分级护理、查对、交接班、危重病人抢救等制度）（一）分级护理制度(2013 版) (依据 2009 年卫生部综合医
25、院分级护理指导原则（试行） 病人的护理级别以病人的病情和生活自理能力为依据进行确定，并根据病人的情况变化，动态调整。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理，并采用不同颜色作出标记（一级护理为红色，二级护理为黄色，三级护理为白色） 。护士应遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，根据病人的护理级别和医师制定的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。护士实施的护理工作包括：1.密切观察病人的生命体征和病情变化。2.正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解病人的反应。3.根据病人病情和生活自理能力提供照顾和帮助。4.提供护理相关的健康指导和心理支持。特级护理【指征】1.病情危重，随时
26、可能发生病情变化需要进行抢救的病人。2.重症监护病人。3.各种复杂或者大手术后的病人。4.严重创伤或大面积烧伤的病人。5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的病人。6.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT） ，并需要严密监护生命体征的病人。7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的病人。【护理内容】1.严密观察病人病情变化，监测生命体征。2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。3.根据医嘱，准确测量出入量。4.根据病人病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。5.保持病人的舒适和功能体位。6.实施床旁交接班。【质量要求】1.保持良好的病房环境，保
27、持床单元清洁，保证病人体位舒适。2.保持病人“六洁” （头发、手、足、会阴、皮肤、口腔） 。3.保证各种管道在位、通畅。4.掌握病人病情（九知道） 。一级护理【指征】1.病情趋向稳定的重症病人。2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的病人。3.生活完全不能自理且病情不稳定的病人。4.生 活 部 分 自 理 ， 病 情 随 时 可 能 发 生 变 化 的 病 人 。7【护理内容】1.每小时巡视病人，观察病人病情变化。2.根据病人病情，测量生命体征。3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4.根据病人病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。5.提供护理
28、相关的健康指导。【质量要求】1.保持良好的病房环境，保持床单元清洁。2.保持病人的“六洁” （头发、手、足、会阴、皮肤、口腔） 。3.保证各种管道在位、通畅。4.保证病人正常休息。5.掌握病人病情（九知道） 。二级护理【指征】1.病情稳定，仍需卧床的病人。2.生活部分自理的病人。【护理内容】1.每 2 小时巡视病人，观察病人病情变化。2.根据病人病情，测量生命体征。3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4.根 据 病 人 病 情 ， 正 确 实 施 护 理 措 施 和 安 全 措 施 。5.提供护理相关的健康指导。【质量要求】1.保持良好的病房环境，保持床单元清洁。2.保持病人皮肤口腔清洁。3
29、.保证病人正常休息。三级护理【指征】1.生活完全自理且病情稳定的病人。2.生活完全自理且处于康复期的病人。【护理内容】1.每 3 小时巡视病人，观察病人病情变化。2.根据病人病情，测量生命体征。3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4.提供护理相关的健康指导。【质量要求】1.保持床单元清洁。2.保证病人正常休息。（二）查对制度（2013 版）【医嘱查对制度】1.书面医嘱输入电脑后，应做到每班核对，执行护士与复核护士签全名。电子医嘱：护士接收医嘱打印执行单，须经两人核对后并签名方可执行。如需转抄医嘱，也须经两人核对并签全名方可执行。医嘱应班班查对。2.临时医嘱记录执行时间、签全名；有疑问的医嘱必
30、须问清后方可执行。3.抢救病人时，医生下达口头医嘱执行时必须复诵一遍，待医生认为无误后方可执行，保留用过的安瓿，经两人核对后再弃去。4.整理医嘱后必须经第二人查对。5.主班护士负责组织每日总查对全日医嘱一次，护士长每周总查对医嘱二次。【服药、注射、输液查对制度】1.护士在服药、注射、输液时，必须严格执行三查八对制度，至少同时使用两种病人识别的方法，不得以床号作为识别的依据。“三查”：操作前查、操作中查、操作后查；8“八对”：对床号、姓名、ID 号、药名、剂量、浓度、时间、用法。2.备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，安瓿针剂有无裂痕、有效期和批号如不符合要求或标签不清不得使用。3.摆
31、药后必须经第二人核对，方可执行。4.易致过敏药物，给药前一定要询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药时要反复核对，用后保留安瓿。用多种药物时要注意配伍禁忌。5.发药、注射、输液时病人如提出疑问，应及时查清，方可执行。6.执行临时治疗时核对医嘱单。【输血查对制度】护士在输血时，必须严格执行三查十对制度，至少同时使用两种病人识别的方法，不得以床号作为识别的依据。“三查”：查血的有效期、查血的质量和输血装置与操作前查、操作中查、操作后查；“十对”：对床号、姓名、性别、年龄、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液的种类和剂量：【抽血交叉配血查对】（1）根据医嘱、输血申请单，经二人核对病人姓名、性别、
32、年龄、ID 号、病室/门急诊、床号、血型、诊断，并与病人核实后方可抽血配型。（2）准备采血管，核对病人姓名、病案号、病室/门急诊、床号、血型，贴好标签。（3）到病人床边抽血，再次核对病人姓名、性别、年龄、ID 号、病室/门急诊、床号、血型、诊断，并与病人核实后方可抽血。【取血查对】到血库取血时，医护人员与血库共同核对病人姓名、性别、ID 号、病室/门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果、血制品的外观后取回血制品。【输血查对】（1）输血前，两名医护人员：持交叉配血报告单与病历核对受血者姓名、ID 号；查交叉配血报告单：受血者姓名、ID 号、病室/门急诊、血型（包括 Rh 因子） 、血液成分
33、、有无凝集反应；查血袋标签：献血者姓名、血型（包括 Rh 因子） 、储血号及血液有效期；查交叉配血报告单和血袋标签上的血型（包括 Rh 因子） 、储血号是否一致；查血袋有无破损及渗漏、血袋内血液有无溶血及凝块。核对无误后，双方签字。（2）输血时，两名医护人员持受血者病历、交叉配血报告单、血袋共同核对病人姓名、ID 号、血型（包括 Rh 因子） 、血液成分、有无凝集反应及献血者姓名、血型、储血号及血液有效期；同时让病人自诉姓名及血型（包括 Rh 因子） 。核对无误后，开始输注。（3）输血过程中发生反应除立即停输及报告医生外要保留原袋血液及输血器送血库（或医院指定的相关部门） 。（4）输 血 完
34、毕 保 留 血 袋 24h， 以 备 必 要 时 送 检 。 同 时 将 交 叉 配 血 报 告 单 保 留 在 病 历 中 。【饮食查对制度】（1）每日查对医嘱后，以饮食单作依据，核对病人床前饮食卡，对姓名、床号及饮食种类。（2）发 饮 食 前 再 查 对 饮 食 单 与 饮 食 种 类 是 否 相 符 。 （3）开饭时在病床前再查对 1 次。【手术病人查对制度】（1）术 前 准 备 及 接 病 人 时 ， 应 查 对 病 人 床 号 、 姓 名 、 性 别 、 年 龄 、 诊 断 、 手 术 名 称 及 部位 （ 左 、 右 ） 。（2）查手术名称及配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。
35、（3）查无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。（4）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对吸水巾、纱布、器械的数目是否与手术前数目相符。（5）手术取下的标本应由护士与手术者核对，再填写病理检验单送检。（三）值班、交接班制度9交接班制度是保证临床医疗护理工作昼夜连续进行的一项重要措施，护理人员必须严肃认真地贯彻执行。1、值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确、及时地进行。2、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，做好各项护理记录，整理好物品，为下一班做好准备。遇有特殊情况，必须做详细交待或与接班者共同做好工作后方可离去。白班须为夜班做好用物准备，如无菌敷料、试管、标本瓶、注射器
36、、常备器械，被服等，以便利夜班工作。3、接班者提前 15 分钟到科室，阅读护理记录及医嘱。在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。4、交班过程中，如发现病情、治疗、器械物品等交待不清，应立即查问，实行谁当班谁负责的原则，接班时发现问题应由交班者负责；接班后再发现问题，则由接班者负责。5、各班交接时均要相互进行书面、口头、床前交接。6、交班的要求护理记录要写清，口头交待要讲清，病人床头要看清。交待清楚后方得下班。7、交班内容 （1）交清住院病人总人数、出入院、转院、分娩、手术、死亡人数，以及新入院病人、重危病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处置、病情变化及思想波动的病人。（2）交清医嘱执行
37、情况，护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，也应向接班者交待清楚。（3）查看昏迷、瘫痪等危重病人有无压疮及基础护理完成情况，及各种导管固定和引流情况。（4）交待常备、贵重、毒、麻、限剧药品及抢救物品、器械、仪器的数量与效能。（5）交接班者共同巡视检查病房，看是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项制度落实情况。附：十二个不交不接：(1)衣帽不整齐不交不接(2)治疗室、护士站不整齐不交不接(3)危重患者床铺不整齐不交不接(4)本班工作未完成不交不接(5)为下一班准备工作未做好不交不接(6)医嘱不查对不交不接(7)危重患者记录不及时不交不接(8)医疗器械物品借出手续不全不交不
38、接(9)抢救物品不全或损坏不交不接(10)毒麻限剧药基数不符不交不接(11)输液、输血不通畅不交不接(12)各种引流不通畅不交不接附：护士床边交接班规范1.护士长全程参加交接班，控制交接班内容和状态。2.分组交接班。3.交接班时办公室必须留一名护士，处理电话、信号灯等临时事务。交班时间 交班者 接班者 参加护士床边交接时护士站值班护士早晨 夜班护士 责任护士 护士长、主班护士、早班护士 治疗班护士10中午 责任护士 早班护士 护士长、主班护士 治疗班护士晚班 责任护士 中班护士 护士长、主班护士、早晚帮班护士 治疗班护士夜班 晚班护士 夜班护士 所有在班护士 治疗室关门 病历车上锁（四）危重患
39、者抢救工作制度（护理人员应知内容）（1）病人抢救时，护理人员立即实施救治（如：给氧、吸痰、测血压、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压、配血、止血等），及时通知医生，在负责医师的组织下配合做好抢救工作。（2）参加抢救的护理人员，分工协作，并迅速、正确执行抢救医生的医嘱，认真执行各种疾病的抢救程序与护理操作规程。（3）执行口头医嘱应复诵一遍，并与医生核对无误后方可执行；执行后及时记录执行时间、药品剂量、给药方法；抢救结束后由医生及时补写医嘱于医嘱单或病历上；所用药品的空药瓶经两人核对无误后方可弃去。（4）严密观察病情变化，及时将病情变化情况、治疗效果及抢救药物使用情况报告抢救医生。（5）全面评估
40、病人，根据病人存在的护理问题，落实各项护理措施，并及时做好记录。（6）严格执行交接班制度，每班之间详细交接病情、抢救经过、各种用药及护理问题与措施。（7）各种抢救药品、物品、器械用后及时整理、补充、消毒，物归原位，保证应急使用；病室及时给予终末消毒处理。（8）根据病情协同医生进行危重病人的入院、转科及检查的陪同护送工作。（9）对重大抢救需根据病情，应立即报告科主任、护士长，必要时上报护理部、院领导，凡涉及法律纠纷、需报医务处。（五）安全输血管理制度（控制输血严重危害（SHOT）的方案、处置规范与流程）【血标本采集管理制度】（1）确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好条形码的试管，当面核对患者姓
41、名、性别、年龄、I D 号 、 病 室 /门 急 诊 、 床 号 、 血 型 和 诊 断 ， 采 集 血 样 。（2）由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科（血库） ，双方进行逐项核对。 （3）受血者配血试验的血标本必须是输血前 3 天之内的。 【采集血标本流程】【接收血液流程】严格执行双人核对，着装规范，洗手核对医嘱、输血治疗同意书、输血申请单、采血条形码告知采血的目的、配合事项采血时核对采血标签、患者、床边卡、腕带采血后核对采血条形码、患者、床边卡、腕带询问患者输血史，既往有无输血不良反应严格执行双人核对，必须采用两种以上的方法对病人的身份进行确认八对（床号、姓名、病案号、病室门急诊、血型、诊断、年龄、性别）采集血样 严禁从静脉输液通路中抽取血标本终末处理洗手记录凡血液出现下列情形之一的，拒绝接收1标签破损、字迹不清；2血袋有破损、漏血；3血液中有明显的凝块；4血浆呈乳糜状或暗灰色；5血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；6未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；7红细胞层呈紫红色；8过期或其他须查证的情况。医护人员与血库共同九对后取血九对：姓名、性别、ID 号、病室/门急诊、床号、血型（包括 Rh 因子） 、血液有效期、配血试验结果、血制品的外观
