1、第十三节 器官移植的临床营养诊疗常规（一）心脏移植心脏移植术前、术后合理的肠内营养治疗对提高机体抗感染能力以及耐受免疫抑制剂治疗能力有着重要意义。1. 营养与心脏移植（1）少量多餐 心脏病患者不宜吃得过多，过量饱餐增加心脏负担，还会引起胃扩张，横膈上升，加重呼吸困难，影响心脏活动。每日可食 45 餐。不宜进食引起胀气和刺激性的膳食，如豆浆、牛奶、浓茶、咖啡等。（2）给予易消化的食物 由于血液循环功能减退，胃肠道瘀血、水肿、影响食物的消化、吸收。因此，所用食物应易于消化。开始可用流质、半流质膳食，然后再改用软饭。（3）限制钠盐 为了减轻水肿，降低心脏负荷，应限制食盐的摄入，每天限 2g 以内为宜
2、。（4）维生素及无机盐 给予充足的维生素，特别是维生素 B1及维生素 C，以保护心肌。并给予适量的钙，以维持正常的心肌活动。钾对保护心肌极为重要，不足时会引起心律失常。结合血电解质及病情变化调整膳食中钾的供给。用利尿药时，除补钾外，还应注意镁、锌的供给量。2. 营养治疗原则（1）术前营养治疗 术前营养治疗主要是以少量多餐，限制钠盐，防止水肿，给予易消化食物，以减少心脏的负荷，保护心脏功能的原则为主。（2）术后营养治疗 心脏移植术后早期，由于患者服用免疫抑制剂，肝、肾功能往往欠佳。同时，由于心脏移植患者易出现右心功能不全，每日液体量要低于 1000ml。因此，静脉营养受到一定的限制，胃肠道营养治
3、疗更显重要。术后第 14 天 患者由于气管插管和应用免疫抑制剂引起的胃肠道反应 ,限制进食，且食欲降低。每日给予蛋白质按 1g/(kgd) 供给，能量按 2530 kcal/(kgd) 供给，通过肠内营养提供，可由少量开始，观察患者胃肠道反应再逐渐加量。术后第 5 天后 留置胃管是一个呼吸道感染源，术后要尽早拔除，并鼓励患者进食，能量和蛋白质的供给量逐渐增加。注意供给充足的无机盐、微量元素和维生素，尤其注意补充含钙丰富的食物，如牛奶、豆制品、小鱼、虾米等。膳食上避免进食刺激性大的食物，要有规律，少量开始，逐步增加，并根据患者的口味合理安排膳食。（二）肝脏移植营养因素在肝移植中有重要作用，合理营
4、养治疗能改善患者营养状况，纠正负氮平衡，增加患者抗病能力，并能使其内环境得到恢复和稳定，减少术后并发症，提高肝移植成功率。1. 营养代谢特点肝移植患者多为终末期肝病，移植后的肝其功能不会立刻完全恢复。因此肝移植后机体内糖类、脂肪、蛋白质等的代谢均发生改变。肝糖原在术后很快被消耗，而肝内糖原异生作用在没有恢复前易出现低血糖现象。因肝对胰岛素的灭活作用低下，同时机体处于应激状态，血中儿茶酚胺、胰高血糖素等水平增高，若此时给予大量葡萄糖，会出现高血糖和胰岛素抵抗现象。机体在应激状态时分解代谢亢进，在儿茶酚胺等激素作用下。肌肉组织大量分解产热供能，并产生氨等代谢产物，而肝对氨的处理能力没有完全恢复，使
5、氨等有毒物质在体内堆积，肝对芳香族氨基酸的代谢能力不全，使血浆中芳香族氨基酸水平明显高于支链氨基酸，血氨的升高及血浆氨基酸比例的失衡易诱发肝性脑病。此外，脂酶激活，使脂肪组织动员，大量的脂肪分解供能，同时使血中甘油三酯、游离脂肪酸、酮体等增加。2. 营养治疗原则 肝移植的患者多存在营养不良、肝性脑病、腹水等。术前营养治疗能改善其营养状况，有利于治疗肝性脑病和纠正腹水，提高手术耐受力。术后营养治疗有利于纠正负氮平衡、减少并发症、促进机体康复。（1）成人1）术前准备营养供给量：能量应达到 125146kJ（3035kcal）/（kgd） ，蛋白质为1.01.2g/（kgd） ，当出现肝性脑病时应将
6、蛋白质减少至 0.5g/（kgd） ，然后逐步加至 1.0g/（kgd） ，适当提高支链氨基酸的供给量；脂肪应占总能量的 25%30%；糖类占总能量的 55%60%；水 10001500mg/d；氯化钠 23g/d；钙 8001200mg/d；并适当补充各种维生素及微量元素。供给途径：经口进食应为首选，少食多餐。对不能采用经口进食者也可采用管饲。为减轻肝负担，宜选择低脂要素营养制剂。对于胃肠功能有严重障碍、有消化道出血及严重营养不良的患者可采用 PN。2）术后恢复术后早期营养治疗：术后患者静息代谢率有所增加，但能量供给不宜过高，以免加重移植肝的负担。通常以 125146kJ（3035kcal）
7、/（kgd）为宜，或根据 BEE活动系数1.25 推算出每天能量需求；蛋白质可按 1.01.5g/（kgd）供给，术后血浆中氨基酸的比例一般可恢复。适当增加支链氨基酸供给可达到节氮目的，同时还可减少肝脂肪变性；移植肝糖代谢功能恢复约在术后 6 小时开始，糖类仍是肝移植患者主要的供能物质，占总能量 55%60%；水、电解质可根据患者实际情况供给，并补充各种维生素和微量元素。因术后机体胰岛素、胰高血糖素、肾上腺素等激素水平升高，并出现胰岛素抵抗现象，血糖多偏高，故应适当增加脂肪，特别是中链脂肪酸的供给量，应占总能量的 25%30%。术后机体处于应激状态，同时临床又应用大剂量的糖皮质激素，此时不宜给
8、予过多的糖类，而应适当提高脂肪的供给量。在术后第 34 天即可进流食，并逐渐过渡到半流食，再逐渐增加食品的浓度和量，直至完全经口进软食或普食。对于衰弱且不能自主进食的患者，可采用管饲要素膳食、匀浆膳食，一旦能经口进食则鼓励经口进食。术前就存在严重营养不良或消化道功能不全及各种原因不能进行 EN 时，可采用 PN，但应加强临床监测，尽量缩短 PN 时间，以避免肠黏膜萎缩、肠内细菌移位、胆汁瘀积等症。如术后出现并发症则应及时调整营养方案以满足机体代谢的改变并保护受累脏器，如大量糖皮质激素治疗排斥反应时会致机体蛋白质分解亢进，应增加蛋白质的供给；出现肾功能不全时应限制蛋白质、钾、钠和水的摄入；严重腹
9、胀、腹泻、消化性溃疡或腹腔出血时应选择 PN。术后长期营养治疗：术后长期营养治疗目的是预防与营养相关的远期合并症，如肥胖、高脂血症、高血压、糖尿病、骨质疏松症等。能量为 125146kJ（3035kcal）/（kgd）左右，蛋白质 1.01.2g/（kgd） ，糖类占总能量 55%65%，脂肪占 25%30%。同时，注意补充各种维生素和矿物质。（2）儿童 儿童肝移植术前、术后均应适当地增加能量及蛋白质供给，供给量为110%150% RNI，以纠正负氮平衡，满足机体生长发育的需要。（3）食品选择1）宜食食品 乳类及其制品、豆类及其制品、鱼肉等富含优质蛋白的食品。新鲜蔬菜、水果等富含维生素和矿物质
10、的食品。膳食要清淡，菜肴加工应采用蒸、煮、炖、煨等方式，使食品易于吸收。主食选择面包、馒头、花卷、包子等发酵面食。术后早期可管饲百普素，以减轻移植肝的负担。2）忌食食品 忌食动物油脂、油炸食品。不可暴饮暴食，1 次大量摄取食品，易加重肝负担。少用辛辣刺激性食品。绝对禁酒。（三）肾脏移植终末期肾疾病患者多存在系列营养代谢紊乱，如低蛋白血症、贫血、高脂蛋白血症、代谢性骨病等，机体处于负氮平衡，合理的营养治疗能纠正负氮平衡，提高手术耐受力，促进移植肾功能的恢复，提高移植肾的存活率，减少并发症。1. 营养代谢变化（1）肾功能衰竭时机体代谢变化1）蛋白质代谢 对蛋白质摄入的限制常致蛋白质缺乏，出血及蛋白
11、尿又增加了蛋白质丢失，出现负氮平衡、低蛋白血症、贫血等；同时必需氨基酸及组氨酸、酪氨酸含量下降，而非必需氨基酸含量升高，造成血浆中氨基酸比例失衡，影响蛋白质的合成并加重氮质血症，使肾功能进一步受损。2）糖类代谢 70%左右患者常出现糖耐量降低，胰岛素、胰高血糖素、生长激素等水平均升高，糖类代谢紊乱。3）脂肪代谢 血中胰高血糖素、生长激素等激素水平升高可促使脂肪动员，血浆中非酯化脂肪酸含量升高，并进入肝合成甘油三酯，再以脂蛋白的形式分泌入血，同时水解血浆中甘油三酯的脂蛋白脂酶活性下降，从而使血中甘油三酯升高，造成高脂血症。4）水电解质代谢 可出现水钠潴留、低钠血症、高钾血症、高镁血症、低钾血症、
12、低钙高磷血症及代谢性酸中毒等水电解质代谢紊乱。5）透析时代谢 进行透析治疗时，营养素丢失增加，特别是蛋白质、水溶性维生素、钠和钾等矿物质及铁、铜、锌和硒等微量元素。（2）肾移植后机体代谢变化1）移植肾功能的恢复 肾移植术后，移植肾在恢复血循环 160 分钟，即开始产生尿液，同时肾的各种生理功能开始逐渐恢复，能量需求因实施了手术而有所增加，蛋白质、脂类及糖类代谢逐步得到调整。2）多尿期 部分患者在术后 24 小时48 小时内可出现多尿现象，每小时可达5001000ml，易致脱水、低钠血症及低钾血症等。3）少尿期 还有一部分患者出现少尿或无尿现象，约持续几天到 1 个月，是移植肾早期无功能的表现。
13、出现少尿或无尿期时，临床多用血透治疗以等待移植肾功能恢复，此时代谢变化与移植前透析时相似。4）排斥反应 肾移植术后多有排斥反应发生，主要有急性排斥反应、慢性排斥反应、超急排斥反应，其中以急性排斥反应为最常见。排斥反应使移植肾的功能受到损害，机体出现蛋白质丢失，代谢产物堆积。2. 营养治疗原则 营养治疗的目的是供给营养需要和避免增加新生肾的负担，促使其尽快恢复功能。营养治疗是保障健康、提高生活质量、延长生命的基本环节。（1）能量 依据患者病情、年龄、性别、体重、身长、体力活动、劳动强度等计算每天所需要的能量，若体重大于标准体重 5%10%，营养治疗的基本原则是控制总能量，每天按 104.6kJ(
14、25kcal)/kg 体重供给，注意糖类和脂肪的摄入量。且鼓励患者参加适当的体育活动，致使体重降至低于标准体重 5%，有利于血中环孢霉素 A 浓度维持，以减少环孢霉素 A 用量。凡体重低于标准体重 20%，或虚弱者，应供给足够的能量，每天按167.4kJ(40kcal)/kg，使体重逐步恢复正常。成人轻体力劳动每天按125.5146.4kJ(3035kcal)/kg，维持理想体重。术后第 2 天如果已排尿即可进食。初期能量供给每天维持在 6.28MJ（1500kcal）左右，病情进展如顺利 1 周后可增至每天167.6209.5kJ/kg,即每天 2500kcal。要随时观察体重变动情况。不可
15、超重过多，避免增加心脏负担。（2）蛋白质 在能进食固体食品时，每天蛋白质约限制在 40g 左右。经常观察患者血尿素氮，血清肌酐等肾功能化验指标，随时调整膳食中蛋白质的量。当肾功能逐渐恢复膳食蛋白质方可逐渐增加。可从每天 40g 逐渐增加到 50g，再继续增加到 60g。国外有报道曾对肾移植术后患者进行氮平衡实验，当每天供给 0.75g/kg 体重高生物价蛋白质时，可以达到正氮平衡。患者血浆清蛋白也能达到正常标准。当新生肾已恢复功能时，每天蛋白摄入量最高可达 80g。免疫抑制剂能加速蛋白质分解，抑制合成，使蛋白质消耗增加，故宜适当增加蛋白质的供给量，每天成人按 1.01.5g/kg 体重，感染和
16、排异者除外；儿童为 23g/kg 体重；孕妇、乳母、营养不良及有其他消耗性疾病者可加到 1.52.0g/kg 体重。从生理的角度来说，肾移植后的患者，虽然肾功能已恢复正常，但还是应注意保护自己的移植肾，不要让其增加过多的不必要的负担，也就是蛋白质的总摄入量不宜过高。氮摄入过多，也是浪费。虽可以从尿中排出，但增加肾负担。动物实验证实，喂高蛋白 3 个月动物，解剖其肾，发现肾体积增大。（3）钾盐 术后 5 天6 天内应严格限钾入量。通常摄入 40mmol/d(1560mg)，可与每天 40g 蛋白质入量相适应。根据病情可逐渐增加入量。但最好不超过 50mmol/d（1950mg） 。当出现多尿时则
17、不必再限钾盐。每天供给量可大于 60mmol（2340mg） ，但应随时观察血钾水平。注意若血钾偏低还须适当增加钾入量。（4）钠盐 术后初期尿少要进无盐膳食数天。限钠时要考虑食品本身的含量。若尿量逐渐增多可改为低盐膳食，每天计供给 45mmol(1755mg)。恢复期除合并高血压、水肿,每天可供 80mmol(3120mg)。膳食中应避免无法精细计算的某些含钠食品，如加碱粉做的点心，或其他含碱面食。（5）入液量 术后尿量增多前应限入液量，每天约限制在 600ml。当患者每天排尿达600900m1，说明移植肾已恢复生尿功能，发生急性肾小管坏死的可能已推迟。此时可逐渐增加入液量，设法维持体内水平衡
18、。计算入液量不能忽视食品本身的含水量，否则无形中会加重患者心脏负担。3. 分期营养治疗（1）术前准备1）营养治疗方式：以经口进食为主，少食多餐。对于胃肠功能不全、营养状况极差的患者也可采用 PN。2）营养供给：能量：应供给充足的能量，以 7.538.36MJ（18002000kcal）/d 为宜。蛋白质：应供给高生物价、低蛋白膳食，蛋白质 30g/d，以乳类、蛋类、鱼类、瘦肉类为主。脂肪：应适量供给脂肪，占总能量 35%，且增加不饱和脂肪酸，减少胆固醇摄入。糖类：糖类是主要的能量来源，要供给足够的碳水化合，应占总能量的 60%。维生素及矿物质：应根据临床检验结果及时补充各种维生素和矿物质。钠盐
19、、钾盐及水：少尿或无尿时应控制水及钾的入量，但用利尿剂时应注意钾的补充；高血压及水肿时应限制钠的摄入。3）透析患者处理 采用透析治疗的患者应适当提高能量、蛋白质的供给，总能量在146kJ（35kcal）/（kgd）以上，蛋白质 1.0g/（kgd） 。（2）术后前期营养治疗 术后前期的营养治疗极为主要，其正确与否，与患者肾功能的恢复有密切关系；通常应按以下的过程进行。1）术后早期：术后第 12 天，应禁食，因手术、麻醉，肠蠕动尚未恢复正常，进食可致腹胀。2）术后初期：术后第 23 天时，患者已经肛门排气，可给予无蔗糖或 3%低蔗糖优质低蛋白流质。此时患者的肾功能尚未完全恢复正常，应适当限制蛋白
20、质摄入。尽量限制单糖和蔗糖及其制品摄入，且过甜的流质、牛奶等可加重腹部胀气感。因腹部手术后肠蠕动缓慢，又因卧床休息，多食产气的食品可致腹胀，增加伤口疼痛，影响进食。注意多用复合糖类，如藕粉、麦淀粉等作为能量来源。因术后 2 天3 天还处于多尿阶段，水和电解质不必限制，食盐通常每天 58g，特殊情况例外。每天流质供给能量 2.09MJ(500kcal)以上，蛋白质 24g，其中优质蛋白质占 80%以上。3）术后试餐期：术后第 35 天为试餐阶段，此时患者的肾功能已恢复正常，给予易消化、无刺激、质软的半流质膳食，每天供给能量 6.287.11MJ(15001700kcal)，蛋白质 5560g，食
21、盐 45g。4）术后恢复早期：术后第 57 天后直至 23 个月，因常规免疫抑制剂的使用，患者的食欲通常很快改善，应尽早给予优质蛋白高维生素低盐膳食，根据食欲和体重每天供给能量 146.4221.8kJ(35 53kcal)/kg 体重，蛋白质 1.62.4g/（kgd） ，多补充含维生素丰富的新鲜蔬菜和水果，水果通常不超过 250g/d，并多补充逐水利尿含脂肪的鱼类，如黑鱼、鲤鱼、鲫鱼及冬瓜等食品。为了预防免疫抑制剂致的高脂血症，以降低移植肾血管和全身血管粥样硬化及斑块形成，给予高纤维素的食品，如燕麦 50g/d。食物纤维可影响钙盐的吸收，而免疫抑制剂除能抑制肠内的钙吸收外、并增加钙的排出，
22、故一定要注意钙的补充。每天牛奶 220450ml，鸡蛋则根据血清总胆固醇水平，每天或隔天 1 只。尿毒症患者因长期疾病及额外透析疗法丢失等致术前营养状况较差，或很差，加上手术损耗、出血、禁食及术后免疫抑制剂的常规应用，尤其在初期，蛋白质分解代谢增强，合成减少，患者处于严重负氮平衡状态，影响伤口愈合，有资料报道肾移植患者术后平均每天丢失氮量约为 18.5g，比术前平均增加 90%，其氮丢失量与烧伤面积达 50%患者相当。此时应根据肾功能恢复和食欲好转情况，抓紧时间补充高蛋白食品，但不能忽略主食摄入，这对于改善负氮平衡和促进伤口愈合有积极意义。可使肾功能正常，如血肌酐在140mol/L 以下。在食
23、欲改善时及早补充高蛋白膳食，对促进伤口愈合起着重要的作用。（3）术后恢复期营养治疗 术后第 26 月，免疫抑制剂用量通常为每天泼尼松1520mg，环孢霉素 A 根据患者的病情和体重及血液中环孢霉素 A 的浓度给药，若无明显排异和感染时，蛋白质可按每天 1.31.5g/kg 体重；能量根据标准体重，简单计算方法为标准体重等于身长(cm)减去 105。1）体重低于标准体重：体重低于标准体重 10%20%时，每天按146.4188.8kJ(3545kcal/kg)提供能量。2）体重等于标准体重：体重等于标准体重时，通常每天按 125.5kJ(30kcal)/kg 左右提供能量。3）体重大于标准体重：
24、体重大于或等于标准体重 10%时则应限制能量摄入，通常每天按 104. 6kJ(25kcal)/kg 左右提供能量。4. 注意事项肾移植后需抗排异治疗，免疫抑制剂必须终身应用。泼尼松的维持剂量通常为每天1015mg，环孢霉素 A 的用量，根据病情等逐渐减量。肾移植后的患者经前期和恢复期积极补充营养，使患者长期营养不良状态得到进一步纠正和改善，进入维持正常营养阶段，此阶段的病情特点是肾功能持续正常，病情稳定，无排异、无感染等并发症，且大部分患者可恢复工作。因免疫抑制剂的营养影响，所以营养治疗原则必须根据免疫抑制剂应用标准，结合病情和劳动强度而定。（1）豆和面制品供给 如肾功能稳定，血肌酐持续在
25、140mol/L 以下，血红蛋白、血浆清蛋白、肝功能稳定在正常范围，没有明显的感染、排异，健康状况良好的患者，可在术后 36 月后进食豆类及面、豆制品，每天低于 50g。因豆腐、豆腐脑、黄豆芽、新鲜蚕豆、小豌豆等含蛋白质在 5%8%，可适当增加用量。含蛋白质 4%以下的刀豆、豇豆、豌豆苗、绿豆芽、扁豆等蔬菜及豆酱，可以随意选用。（2）低盐膳食 因许多患者在术前有不同程度的高血压，有些可以用药物控制，少数用药难以控制。此外，少数患者因低蛋白血症等出现水肿，故建议在术后半年恢复期内，给予低盐膳食，有利于高血压的病情恢复，每天供给食盐 23g，或酱油 20ml。特殊情况例外。长期膳食中含钠量需要根据
26、有无水肿、高血压及尿量而定。若有水肿，或高血压，或尿量少，继续低盐膳食，若无上述情况，膳食则应偏淡，全天食盐不超过 6g，因小剂量的免疫抑制剂有轻度保留水钠的作用，腹泻时给予高钠膳食，防止低钠血症。（3）严格限制简单糖 单糖和双糖及其制品的使用量，最好不用。水果每天150200g，通常以不超过 250g 为宜。在使用泼尼松时，多食水果，易使血糖升高。半夜如有饥饿，可在睡前吃些水果。此外，在长期使用免疫抑制剂的情况下，多食单糖或双糖及其制品，容易诱发药物性糖尿病。（4）限制胆固醇 因免疫抑制剂可致高脂血症，可致动脉硬化。因此膳食易清淡，防止油腻，不要食用油煎、炸的食品，且必需限制含胆固醇高的食品
27、摄入，如动物内脏、蛋黄、猪蹄、软体鱼、乌贼鱼等。同时需增加食物纤维的供给，如燕麦片等。（5）忌用提高免疫功能食品 忌用提高免疫功能的食品及保健品，如白木耳、黑木耳、香菇、红枣、蜂皇浆及人参等，患者在使用各种保健品时应谨慎从事，以免降低环孢霉素A 的免疫抑制作用。（6）注意补钙 免疫抑制剂可抑制肠钙的吸收，增加排出，长期使用可导致骨质疏松，进而产生骨质软化。除了补充牛奶外，还要多食用其他含钙丰富的食品，如牛奶制品、鱼罐头、小虾皮、浓骨头汤及绿叶蔬菜等。维生素 D 能促进钙的吸收，要适当进行户外活动，促进维生素 D 的生成。（7）防止体重过重 防止后期体重增长过快，通常在术后 12 月时增加较快。
28、消瘦者如术后体重增长大于标准体重 10%时，主食需适当控制，蛋白质适当减少，以防短期内体重增长过快，影响体内环孢霉素 A 的浓度，而增加环孢霉素 A 的用量。术后体重最好能维持在低于标准体重 5%的范围内。（8）注意膳食卫生 因免疫抑制剂的使用，机体免疫功能低下，故选择食品一定要新鲜、质量好，忌用腐败变质的食品。烹调食品时，要切成小块，烧熟煮透，避免外熟里生，尽量不要吃外买的绞碎的肉。若要用剁碎的肉，一定要现剁现吃，尤其在严热的夏季或使用免疫抑制剂用量增加，或用冲击剂量时，更应注意。此外，容器、碗要消毒，防止免疫功能低下时致的胃肠感染，而致腹胀、呕吐和腹泻等。（四）胰腺（岛）移植1. 营养治疗原则胰腺移植后，过早进食刺激移植胰腺分泌胰液增多有可能影响胰管膀胱吻合口（或胰管肠吻合口）的愈合而导致胰瘘发生，同时会加重功能尚未恢复的移植胰腺的负担。因此，
